医院院感工作自查报告

医院院感工作自查报告

　　在人们素养不断提高的今天，报告的使用频率呈上升趋势，不同种类的报告具有不同的用途。一听到写报告马上头昏脑涨？以下是小编为大家收集的医院院感工作自查报告，欢迎大家分享。

医院院感工作自查报告1

　　基于对国家卫生健康委员会、省级卫生健康部门、平顶山市卫生健康局以及医疗联合体发布的文件与会议指导精神的深入学习与理解，我们深刻认识到了医疗安全的重要性，并对其进行了全面且严格的自我检查。现将此次自查的详细结果呈报如下：

　　在日常工作过程中，我们高度重视医院感染管理工作，定期为所有员工提供关于医院感染管理法律法规、规章制度的培训课程。同时，我们实施周期性的考核机制，确保每位员工充分理解和掌握相关知识。考核成绩与个人的经济收益紧密相连，以此激励大家更加积极地参与和提升自我在这一领域的专业水平。

　　针对感染与非感染病人实施分区管理，确保病房环境定时进行通风和空气循环，同时采用湿式清洁方法处理地面。对每位病人，其衣物、床单、被罩以及枕套应每周至少更换一次，以保持卫生。一旦发生体液污染情况，立即使用浓度为每百升水中添加一毫升的84消毒液进行浸泡三十分钟，随后进行彻底清理。

　　清洁区、为了确保医疗环境的卫生安全，我们对区域划分进行了明确且清晰的标识，并严格要求所有医护人员在进入诊疗室时保持服装整洁。在进行任何医疗操作之前，每位医护人员都需按照正确的六步洗手法彻底清洁双手，以减少交叉感染的风险。在执行无菌操作时，我们遵循严格的规程，确保实现“一人一针一管一带”的原则，即每次操作仅限于一个患者使用一套新的针头、注射器、手套和口罩。治疗车上的物品排列有条不紊，上层为干净区域，下层为污染区域，以有效控制污染源的扩散。每日，我们会利用紫外线灯对操作台进行不少于60分钟的照射消毒。确保紫外线灯管与操作台之间的距离小于一米，以确保有效的光线覆盖。新安装的灯管强度应超过100微瓦/平方厘米（uw/cm2），而正在使用的灯管强度也应不低于此标准。此外，每周至少两次使用酒精棉球对灯管进行擦拭清洁，并每日进行一次例行检查，包括但不限于灯管的使用时间、累计照射时间以及使用人员的签名记录。每半年，我们将对紫外线灯的照射强度进行一次全面检测。通过这些措施，我们旨在创造一个安全、卫生的医疗环境，保障患者及医护人员的健康权益。

　　在输液卡上记录药液配置时刻，一旦配置完成超过两小时，则不应再使用。各类稀释剂的开启时间若超过二十四小时，亦不得继续使用。在进行注射或手术部位的消毒时，需以碘酊棉球擦拭两次，紧接着使用酒精棉球脱碘两次，整个过程务必持续至少三分钟。碘酊和酒精必须存放在密封容器内，并且每星期更换两次，同时，这些容器也需要每星期进行两次灭菌处理。无菌敷料缸应当每日替换并进行灭菌操作。

　　各种器械在戊二醛原液中浸泡１０小时以上，用无菌器械取出后用无菌生理盐水冲洗，擦干放入无菌盘中备用。体温计、压舌板、止血带每日使用后用１：１００的８４消毒液浸泡３０分钟后擦干备用。血压计袖带清理同上。每周六消毒一次。对８４浸泡液每日监测一次，对戊二醛溶液每周监测一次。

　　在工作中实施全面防护策略，对于接触到带有患者体液的各种物件时，应当佩戴口罩、帽子、防护眼镜、工作服以及手套。需要熟练掌握自我防护技巧，正确执行各种操作程序，以防止锐器造成的伤害。使用过的单次注射器和输液器需进行妥善处理，确保针头被折断，并将其置于专用的锐器容器内，之后再放入带有盖子的黄色塑料袋中。对于剩余的废弃物，则应采用浓度为1:50的84消毒液浸泡至少30分钟，随后装入另一个黄色塑料袋进行储存。

　　为了强化对抗感染药物使用的监管与优化，我们提议组建专业性的药事管理委员会。该委员会的'主要职责包括但不限于制定详尽且合理的用药政策与指南，以及持续监督并确保这些规定在实际操作中的有效执行。通过这一举措，旨在提升医疗服务质量，减少药物滥用，同时确保患者获得安全、有效的治疗。

　　一次性使用无菌医疗用品的采购，必须有专人负责建立登记账册。物品存放于干燥阴凉、通风良好的物架上。科室使用前应检查小包装有无破损、失效。一次性医疗物品使用后，必须进行消毒毁形，做好无害化处理，禁止重复使用和回流市场。

　　严格执行《医疗废物管理条例》，建立严格的污物分类收集制度，锐器不得与其他废弃物混放，分散的污物袋定期收集。

　　各个部门应严格遵守其在医院感染控制工作中的责任。一旦发现医院感染案例，需按照规定流程填写《医院感染病例报告表》，并在24小时内上报至上级卫生管理部门。同时，医院感染管理委员会应每星期全面检查一次各个卫生所的工作执行情况，对于检查中发现的任何问题，立即指出并提供解决方案，以确保感染控制措施的有效实施。

　　严格要求认真执行《药品不良反应报告制度》，门诊发现可疑不良反应，需进行详细记录、调查，按要求填写报告并报药品不良反应监测小组。

　　存在的问题：

　　1.原先建造于六十年代的房屋已经到了需要重建的阶段，这不仅是因为建筑本身的老化问题，还涉及到医疗设施内部布局的不合理性，尤其是治疗室、换药室和注射室的设置，我们曾经多次尝试调整布局以提升使用效率与舒适度，但始终未能达到理想状态。因此，当前面临的不仅是物理空间的重建，更是一次全面审视和优化医疗设施内部流程与空间利用的机会。

　　2.回收医疗垃圾不及时，最多一个月来收一次，不符合医疗垃圾在医疗单位存放不得超过48小时的规定。

　　对于发现的问题领导认真对待，严格要求，确保安全医疗。

医院院感工作自查报告2

　　根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

　　一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的`落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

　　1、加强对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周95%酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

　　三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动

　　加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由黄居斌副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。

　　四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。

　　库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无

　　菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

　　五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识

　　从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责

　　加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

　　七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。

　　强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处置流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

　　八、存在的问题

　　部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测以及院感病例或疑似病例的监管；未设有医疗废物焚烧炉,重点部门的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。

　　九、整改措施

　　1按计划对医务人员进行院感知识的培训,熟悉掌握职业暴露后的处理流程.

　　2派人到上级医院进修,争取把必要的未能开展的培养及监测开展起来.

　　3申请设置医疗废物焚烧炉.

　　4加强医院污水处理系统的管理.

医院院感工作自查报告3

　　根据上级下发的《关于开展医院感染管理专项检查的通知》有关内容，我院组织人员对上述各项工作进行了认真的自查，现总结报告如下：

　　一、加强组织领导，进一步贯彻落实《医院感染管理办法》及有关医院感染管理的标准、规范。

　　我院成立了以院长为组长的医院感染管理委员会，完善了医院感染三级管理体系，制订了各层级院感监控人员的岗位职责，责任明确。院感科负责全院的感控工作，并及时对科室相关工作予以正确指导，认真抓好感控日常工作。定期或不定期组织对各科室的感控工作进行督促检查，对全院的相关数据进行收集、统计、分析。强调各科室感控小组的职责，加强对感控小组成员的培训，定期检查相关制度、规范的落实情况，使各科室对感控工作重要性的认识逐步增强。

　　二、根据医院感染管理要求，做好感染监控工作。

　　1、加强手术室、产房等重点部门对消毒隔离制度及无菌操作技术的学习，严格遵守消毒隔离和无菌技术规程。紫外线灯消毒登记具体到每一支灯管，准确登记消毒时数、更换时间、每周酒精擦拭时间，每半年测试紫外线灯管的照射强度，保证消毒的有效性，并作好详细记录。

　　2、对于医院感染病例或疑似病例，要求科室院感监控医生在24小时内上报并填写报表，组织进行诊断、分析，对导致院感发生的环节予纠正改善，持续改进。院感组成员定期到科室、病案室查阅病历，临床查看病人，及时发现院内感染病例及流行趋势并指导临床感控工作。

　　三、结合抗菌药物专项治理工作及“三好一满意”活动，加强科室间的合作及抗菌药物的使用管理，按照《抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案》对医务人员进行全员培训，由刘武副院长每月调取门诊处方、住院病历详细了解院内抗菌药物应用情况，对不合理的用药、不合理的处方予以警示、处罚。四、加强对消毒药械、一次性无菌物品的管理。库房严格检查购入产品的证件是否齐全，包装及质量是否过关，把好关口，购进后对相关物品按照要求进行贮存管理。严格防止将不合格的消毒产品、一次性无菌物品使用到病人身上，保证医疗安全。

　　五、加强医院感染管理知识培训，提高医务人员院感意识，从而使临床医务人员自发参与到院感管理工作中。对临床医生、护士进行不同层次、不同内容的培训，使每个人了解自己必须掌握的重点内容。

　　六、认真落实《医疗废物管理条例》，明确各类人员职责，加强医疗废物的管理并定期进行督促检查。要求各科室严格按照医疗废物分类目录进行收集、归类，严禁医疗垃圾与生活垃圾混放。医疗废物专人回收交接、运送至暂存点，避免造成泄漏、流失等不良情况。

　　七、加强医务人员职业暴露的管理，保障员工安全。强化医务人员职业暴露知识的培训，规范锐器的处流程，要求每人掌握锐器伤后的处理流程，尽量减少职业暴露造成的.危害。对已发生职业暴露的人员按暴露源的种类进行追踪监测及指导，保证医务人员的安全。

　　八、存在的问题

　　部门医务人员医院感染意识仍有待加强，相关知识仍有所欠缺，手卫生执行力度需进一步提升，院感病例还存在迟报的现象，部分医务人员对职业暴露后的处理流程掌握不够，消毒隔离措施方面有些细节仍需加强；还未能开展细菌的培养与监测；重点部门（手术室、产房等）的布局与流程有待进一步规范。医院污水处理系统的管理还需加强等。

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