医疗安全自查报告(精选15篇)
在生活中,我们都不可避免地要接触到报告,报告具有成文事后性的特点。我们应当如何写报告呢?下面是小编为大家收集的医疗安全自查报告,希望对大家有所帮助。
医疗安全自查报告1
xxx县卫生局:
为加强我们门诊部安全管理,防范各类医疗事故的发生,为了保障人民群众生命及财产安全,我门诊按照“医疗质量管理年”活动方案的要求,对我门诊医疗安全工作进行认真自查,现将自查情况汇报如下:
一、高度重视,加强领导。
中心领导班子极为重视,及时召开动员大会,开展医疗安全教育培训,提高全体医务人员安全意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组,各相关科室负责人为成员的领导小组,分工明确,认真逐项进行检查,确保检查不走过场。
二、完善制度,强化落实
为使自查工作落到实处,中心采取以下措施:
一是认真贯彻卫生法律法规,建立健全各项规章制度,将医疗管理、医疗安全、医疗规范等核心制度进行强化培训,确保各项制度落实到位;
二是建立医疗纠纷防范和处理机制,完善报告制度。及时处理和妥善解决医疗纠纷,对事故隐患整改不力,各专项整治拖拉的,未按照规定及时上报的要追究科室负责人的责任;
三是落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下,一级抓一级,从下到上,一级保一级”的原则,层层落实,具体到人。
三、全面检查,消除隐患
中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗安全开展大检查,查找漏洞及时补救,防患于未然。
一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定,急救设备氧气瓶安放在储存室里使用不方便,今后将配备两个氧气袋,一个放在注射室,另一个放在接种室,放在使用方便而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救,近日配备齐抢救药品,分放在注射室和接种室。
二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务,中药确保不生虫、霉变,西药确保不过期,定期检查,确保正规进药渠道,另外易过敏的.青霉素和头孢类针剂已暂停使用,部分药品已退回;
三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和控制医院感染的要求;
四是检查护理管理工作。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施;
五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组,经常对有关人员进行培训,建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度,有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录,定期对重点科室和部位开展消毒效果监测,配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范;
六是强化提高服务质量。按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保障方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况,确保医疗安全和服务质量,不断提高服务水平。
通过此次专项检查行动,中心对查出的问题立即进行整改,并采取相关措施加以规范。此举不但进一步增强了全体医护人员的医疗安全意识,规范了医疗行为,同时也改进了医疗安全管理,提高了医疗服务质量,实现了为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。
xxx县疾病预防控制中心
20xx年8月17日
医疗安全自查报告2
我院本着“医疗质量第一、医疗安全第一”的宗旨,完善医疗质量保障工作,落实各项规章制度,重点为首诊负责制、各项医护核心制度和费用查询制度。医务人员在医疗执业活动中自觉遵守有关法律、法规、规章制度以及诊疗护理常规和医疗服务规范。加强“三基”训练,严格操作规程,加强日常检查及考核。要求医务人员主动加强医患沟通,随时将病人的病情及诊疗情况告知病人或家属。通过显示屏和发放资料等形式及时公示相关医疗信息。医院设立有投诉电话,对投诉问题进行及时处理,保证公开、公平、公正。加强与派出所联系,在医院相关地点安置摄像头。如发生纠纷,要尽可能对现场进行录音录像。按时缴纳医疗责任保险,有效规避风险。
一、自查情况
(一)我院领导高度重视。做好宣传动员工作,明确各科人员工作目标和任务,实行责任追究制度。健全并落实了相关医院管理及安全制度,遵守法律法规,重点对临床医疗、临床护理、门急诊、院感、药事、影像等方面加强管理,定期检查考核,持续改进医疗质量,确保医疗安全。强化内部安全管理,严格落实投诉和信访处理制度,加强医患交流,多为患者解决实际问题,和谐医患关系,化解本不该有的矛盾,把无法化解的医患纠纷纳入法制化,规范化轨道,维护医患双方的.合法权益。
(二)自查和得分情况
1、成立了活动领导小组和工作机构。明确了医务人员的目标任务,各项工作制度齐全,评价考核机制健全,定期开展专项检查和考核,实行责任追究制度。
2、认真执行医疗护理法律法规和常规,依法执业。定期对医务人员进行法律法规和常规培训考核,医务人员严格遵守各项规定,规范执业。严格机构准入、人员准入、技术准入制度,无超范围执业和聘用非卫生技术人员现象。
3、加强管理,改善医疗质量。我院坚持公益性质,健全了医疗质量控制体系,严格落实质量管理计划,分析存在的问题和制定整改措施,持续改进医疗质量。严格遵守医疗卫生法律法规、规章和诊疗技术规范和操作规程,严格执行医疗核心制度,认真履行岗位职责,廉洁行医。建立和落实了医疗质量和安全管理工作奖惩制度,公布投诉电话,制定医院投诉管理制度,及时化解医疗纠纷。制定了医疗纠纷预防与处置预案,积极应对处理医疗纠纷,无群体性的事件发生。同时,对每一起医疗纠纷都查找原因,按相关规定,严格落实责任追究。
4、和谐医患关系。我院建立了医患沟通制度,大力实行院务公开,及时发布有关医疗服务信息。加强医德医风培训,积极开展各项主题活动。维护患者的知情权,手术、麻醉、特殊检查和治疗、输血及使用血液制品前必须获得患者书面知情同意。实行一日清单制。
二、存在的问题
1.建立医疗安全信息平台。
2.探索医疗责任制度。二级以上医院必须参加全省医责险统保或制度出一年内加入全省医责险统保计划。
3.医疗纠纷处理与人民调解等第三方调解机制的衔接,大力推进三调解一保险机制建设。
4.强化院前急救服务,完善院前急救医疗服务体系。
5.建立健全的医疗纠纷第三方调节机制和医疗责任保险制度。
6.在国家医疗保险制度新型农村合作医疗制度框架内,医院是否建立与实施双向转诊制度与服务流程,推进分级诊疗,畅通双向转诊渠道,加强医联体建设,深化医师多点职业。
7.与急救中心建立联动协调制度不健全
8.急诊患者按病情轻重分级分类处置不完善
9.投诉管理未纳入医院管理质量安全管理体系
10.开设简易门诊及与之配套的取药窗口
11.医院未开展志愿者在医院活动
三、改进措施
1、进一步加强制度建设,建立健全系列管理制度和安全制度,如法律法规和常规培训考核制度、投诉管理制度等,并让人人知晓,督促落实到位。
2、加强医务人员三基学习考试,增强医务人员基本技能,强化医务人员基础知识,防止发生因理论知识缺乏或操作不当引起的医疗纠纷和事故。
3、经常性地进行医德医风教育,强化医院管理规范、科学,保持医务人员衣着整洁,用语文明,上班在岗,认真负责履职。加强学习,经验交流,提高职工与病患者的沟通能力,加强与病人进行沟通,多做细致耐心的解释工作,消除不必要的医疗纠纷。
4、通过宣传栏等多种形式对医疗信息进行及时公开,定责任人,定相关制度,保证能够更新内容,让病患者能够及时了解相关信息,避免因互不了解而发生纠纷。
医疗安全自查报告3
一、健全组织、完善制度
成立了医院医疗废弃物管理小组,明确了职责任务。制定了医疗废弃物管理制度、专用运送工具的消毒制度、医疗废弃物收集人员个人防护制度,医疗废弃物专职收集人员职责。医疗废物转移交接本。保障医疗废弃物安全处置的正常运行。
二、分类收集管理
分类收集规范,严格医疗废弃物分类收集(感染性废物、传染性废物、损伤性废物、传染损伤性废物),杜绝医疗废弃物与生活垃圾混装。将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内,损伤性废物放入专用锐器盒内,不得再取出。医疗废物达到3/4满时,做到有效封口,贴上标签。传染病人或疑似传染病人产生的医疗废物及生活废物,应用双层专用包装物,并及时密封、贴上标签。
三、收集转运及专业人员管理
运送医疗废物专职人员在运送时,必须穿戴防护服、口罩、帽子、手套、防护鞋等,运送医疗废物人员每天按规定的'时间、路线运送至暂存地。收集转运医疗废弃物时,使用指定电梯,禁载人和运送医疗废物同时进行,电梯运送医疗废弃物后要立即进行消毒处理。运送车辆运送结束,及时清洁消毒。
四、暂存设施及医院医疗废物暂存地
医院暂存点的警示标识清楚、交接记录完整、消毒记录及时。采用有效氯消毒剂进行浸泡或喷雾消毒。
医院医疗废物暂存点有专人管理,有“警示”标识和“禁止吸烟、饮食”的标识。对医疗废物时间、去向、经办人签名等内容进行登记,登记资料保存3年。
医疗安全自查报告4
本院作为医疗卫生机构,服务对象是广大人民群众,安全问题格外重要。我院严格按照关于项城市卫生局印发《项城市安全生产大检查方案》的通知,把医疗安全、卫生防疫、防火、防盗等安全工作摆在重要位置,高度重视并采取切实有效措施,严防重大事故的发生。根据上级文件的精神要求,切实做好2016年年间的安全生产工作,我院在此期间开展了一次安全生产隐患排查检查,现将排查情况报告如下:
一、 成立安全生产隐患排查领导小组,完善安全管理制度
为建立健全日常防范和突击检查组合结合的安全管理制度,我院成立了以院长为组长各科室主任为成员的安全生产隐患排查领导小组。逐项讨论研究涉及安全的各项工作,建立严格的安全防范、突发事件应急处理工作预案等一系列规章制度;并按工作要求明确分工,责任到人。安全生产检查小组负总责,逐级明确分工,明确责任,层层落实责任制。对由于未落实工作而造成重大损失、医疗事故、治安和火灾事故等,导致人民财产损失及人民群众伤亡的科室及其责任人,要依法依纪追究其责任。
二、 加强医疗保障和医疗救治工作
加强临床一线人员的执勤力量,保证医疗设施和设备处于正常工作状态,做好药品、防护用品、消毒用品等相关物品的储备,确保满足群众的医疗需要和医疗救治需要;按照有关规定,做好
法定传染病及其他突发公共卫生事件的报告,在保证日常医疗救治工作的同时,确保能够随时开展突发公共卫生事件救治工作。
三、 加强防火、防盗等公共安全工作
在安全生产隐患排除领导小组的`领导下,我院开展了一次全面深入彻底的排查。彻底检查各个生产部门的安全工作情况。消防安全检查的重点包括:门诊、病房等重点场所预防措施、灭火器材和消防安全标志完好情况,确保紧急疏散通道通畅;压力容器、水电设备、设施安全保养、放射源管理、消毒、隔离等重要环节的安全措施及管理万无一失,且是排除各种安全隐患。严格本院车辆管理,严禁酒后、疲劳开车,杜绝交通事故发生。
四、 完善值班制度,确保通讯畅通
落实领导带班制度,落实24小时值班制度,落实交接班制度,保持通讯24小时畅通。
医疗安全自查报告5
xx县卫计局卫生监督所:
为加强我们门诊部安全管理,防范各类医疗事故的发生,为了保障人民群众生命及财产安全,我门诊按照“医疗质量管理年”活动方案的要求,对我门诊医疗安全工作进行认真自查,现将自查情况汇报如下:
一、高度重视,加强领导。
中心领导班子极为重视,及时召开动员大会,开展医疗安全教育培训,提高全体医务人员安全意识。同时成立了以曹全德主任为组长的领导小组,各相关科室负责人为成员的领导小组,分工明确,认真逐项进行检查,确保检查不走过场。
二、完善制度,强化落实
为使自查工作落到实处,中心采取以下措施:一是认真贯彻卫生法律法规,建立健全各项规章制度,将医疗管理、医疗安全、医疗规范等核心制度进行强化培训,确保各项制度落实到位;二是建立医疗纠纷防范和处理机制,完善报告制度。及时处理和妥善解决医疗纠纷,对事故隐患整改不力,各专项整治拖拉的,未按照规定及时上报的要追究科室负责人的责任;三是落实医疗安全责任制。按照安全工作“从上到下,一级抓一级,从下到上,一级保一级”的原则,层层
落实,具体到人。
三、全面检查,消除隐患
中心检查小组对重点科室、重点环节的医疗安全开展大检查,查找漏洞及时补救,防患于未然。一是检查临床科室。临床科室专业队伍稳定,急救设备氧气瓶安放在储存室里使用不方便,今后将配备两个氧气袋,一个放在注射室,另一个放在接种室,放在使用方便而小孩不易接触的地方。急救药品缺少不利于抢救,近日配备齐抢救药品,分放在注射室和接种室。二是检查药房。药房布局、设施和工作流程合理、管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务,中药确保不生虫、霉变,西药确保不过期,定期检查,确保正规进药渠道,另外易过敏的青霉素和头孢类针剂已暂停使用,部分药品已退回;三是检查消毒供应室。消毒供应室工作流程合理、符合预防和控制医院感染的要求;四是检查护理管理工作。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作、制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施;五是检查院感管理工作。中心成立交叉感染管理领导小组,经常对有关人员进行培训,建立和完善了医疗废物处理管理、院内感染和消毒管理、废物泄漏处理方案等有关规章制度,有专人对医疗废物的来源、种类、数量等进行完整记录,定期对重点科室和部位开展消毒效果监测,配制的消毒液标签标识清晰、完整、规范;六是强化提高服务质量。按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保障方案;定期检查、考核各项规章制度和各级
各类人员岗位责任制的`执行和落实情况,确保医疗安全和服务质量,不断提高服务水平。
通过此次专项检查行动,中心对查出的问题立即进行整改,并采取相关措施加以规范。此举不但进一步增强了全体医护人员的医疗安全意识,规范了医疗行为,同时也改进了医疗安全管理,提高了医疗服务质量,实现了为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的目标。
石屏协和医院
20xx年06月14日
医疗安全自查报告6
为进一步落实xx区医疗质量安全管理和风险防范工作,深入贯彻落实国家《医疗质量管理办法》,落实国家卫生计生委关于进一步加强医疗安全管理和风险防范工作视频会议要求和北京市卫生计生委相关文件要求。配合丰台区医疗质量安全专项整顿活动,我院开展了医疗质量安全专项整顿自查梳理工作,现将检查情况汇总如下。
一、医疗质量管理
(一)加强医院三级质量管理体系建设,认真做好医疗质量和安全防范工作。
严格落实三级质量管理体系,加强科室级质量管理,注重医疗质量内涵管理,强化环节和流程管理,全面落实医疗质量和医疗安全核心制度,强化监督与检查,变静态管理、事后控制、被动管理为动态管理、全程控制、主动管理,推动医疗质量与安全管理持续改进。医院各级领导和科室充分认识新形势下做好医疗安全管理工作的重要性,切实增强责任意识、安全意识、风险意识和紧迫感。强化主体责任,建立健全本机构医疗安全管理相关组织机构,加强组织领导,制订并严格落实各级人员岗位职责,牢固树立底线思维和“红线”意识,消除侥幸心理、麻痹思想和松懈情绪,理顺工作机制,周密安排、精心部署,认真做好医疗安全管理各项工作。
为充分落实卫计委医疗质量安全专项整顿检查,我院及时召开医疗质量管理委员会、病案管理委员会、临床用血管理委员会、抗菌药物管理工作组会等会议。及时传达卫计委医疗质量和安全专项检查精神,对医院质量管理中存在的问题及时进行汇总、分析、反馈,并有针对性的提出整改措施和解决方案;结合日常质量环节的监管,积极开展医疗夜查,加强基础质量、环节质量和终末质量管理,把质量管理的重点从终末质量评价扩展到临床医疗全过程的每个环节质量的检查、督导上去,对发现的问题及时汇总、反馈并限期整改,确保医疗质量监控管理的无缝连接。
(二)进一步完善和修订医院规章制度,加强落实责任追究制。
医院建立医疗质量安全与风险管理体系,完善医疗质量安全管理与风险防范相关工作制度、应急预案和工作流程;细化并严格遵守18项医疗质量安全核心制度,严格督导核心制度的落实。加强医患沟通培训,确保三级查房、疑难病例救治、交接班制度、首诊负责制、急会诊制度等核心制度落实标准达100%,组织科室加强对诊疗规范及相关法律法规的学习和考核,建立医疗质量和安全不良事件信息采集、记录和报告相关制度,建立医院感染管理相关制度和规范,建立对医院感染重点部门、重点环节的安全风险监控和管理机制。在活动期间,医院认真梳理各项制度的可行性、实时性和合规性,要突出围产期安全、围手术期安全、有创操作、危急值报告、实验室安全风险管理,针对发现的问题要采取积极有效的干预措施,及时消除安全隐患。同时要加强对药品和医疗器械临床应用的监管,加强对不良事件等安全信息的监测,做好药品和医疗器械不良事件的报告及处置工作。
根据卫计委专项检查要求,医院认真执行各种规范、指南、操作规程、制度等,规范临床服务行为,坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。建立了健全医疗安全评价和监管体系,充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查,确保各项制度措施落实到位;同时建立了健全的医疗质量安全责任制和责任追究制,对违法违规、违反制度规范等造成质量安全事件的,坚决追究相关岗位人的责任。对工作中责任心不强、玩忽职守、工作疏漏、职责懈怠、违反操作规程等造成的`各类医疗差错和事故的责任人,严格追究责任。
(三)进一步加强教育培训教育,营造安全文化氛围。结合卫计委专项检查精神,院领导高度重视,在全院大力宣传培训力度,增强所有职工的医疗安全意识和风险防范意识,对新入职、实习、返聘等人员认真做好岗前培训、岗间监管、岗后考核,抓好薄弱环节、重点环节管理;强化全员“三基”、“三严”训练教育,落实考核机制,不断提高医务人员临床服务能力和技术水平;形成医疗不良事件定期分析和通报机制,开展典型案例分析,营造人人重视医疗安全、人人落实医疗安全的良好安全文化氛围。
(四)开展自查排查和专项督查,查漏补缺,防止质量安全事件发生。
医院积极开展医疗质量和安全自查工作。对医疗安全风险进行全面梳理排查,尤其是加强对于医院重点部门、重点环节和重点操作的安全风险管理工作,加大对产房、新生儿室、手术室、门急诊、重症医学科、血液透析室、内镜诊疗室、高压氧治疗室、消毒供应室等医疗风险较高的科室和部门的规范管理与风险防范专项督查力度。对检查中发现的问题,切实做好整改落实,建立医疗安全风险隐患排查治理长效机制,形成医疗质量持续改进的长效机制。
1、积极开展医疗质量基础管理工作,加强日常质量环节的监管和跟踪。通过参加科室早交班、科主任查房和科室质量小组活动。通加强与与临床沟通,充分掌握临床中存在的问题并及时解决,保障了我院全面质量管理体系的有效落实和运行。同时加强病案质量管理,重视病案质量的内涵建设。通过医疗夜查、日常检查和终末归档病历检查等多种方式,确保我院病案质量。
2、增强危重症救治能力。
加强院前急救体系建设,建立绿色通道,规范流程,组织各种突发事件的应急演练。定期有计划的开展全院疑难病历讨论工作,不断提高医疗技术和我院疑难病例诊疗水平,医院急危重病抢救水平全面提升。
3、加强围手术期病人的管理。
加大对手术安全核查制度执行情况的督查力度。按照分级手术准入及手术医师分级手术资格进行管理,对于高危复杂手术患者,加强多学科之间的会诊及协作,做好重大手术的风险评估,严密跟踪术后情况,减少非计划再返手术率,保证手术安全。医务处把新手术病人和术后三天病人,尤其是危重症或合并其他严重基础疾病患者做为工作重点进行严密跟踪专项检查,积极做好重大手术的术前风险评估,加强手术安全核查制度的督查,有力地保证手术患者的生命安全。
4、积极完成医院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上报奖惩机制,鼓励科室上报不良事件,并针对不良事件组织相关科室进行分析、讨论,采取有效措施积极控制,消除医疗隐患。加强危急值管理工作,对科室危急值管理定期进行抽查,并纳入医疗夜查房内容,保证我院“危急值”报告制度有效落实。
5、抗菌药物使用和处方管理。
落实抗菌药物专项治理工作。与科室签署了20xx年抗菌药物合理使用管理目标责任书。规范合理用药制度,减少药物不良反应的发生。加强抗菌药物分级使用制度的有效落实,充分发挥临床药学对临床医疗的指导作用,促进我院药物临床合理应用能力和管理水平的持续改进。
6、召开临床用血管理委员,对临床用血中存在的问题进行汇总分析,加强了临床用血管理。开展围手术期临床用血专题培训,加强对手术、危重病人临床用血风险评估,鼓励科室积极开展自体采血和自体血回输技术,保证临床用血病人安全。促进医院合理用血工作的提升。
二、护理质量管理
(一)完善制度,规范管理,提升风险管控能力。依据《护理分级》(中华人民共和国卫生行业执行标准WS/T431—20xx)、《护士条例》、《临床护理实践指南》20xx版、《二级综合医院评审标准和实施细则》、《北京市护理安全(不良)事件报告与管理》要求。20xx年医院对现行的护理规章制度、各级护理人员岗位职责以及护理系统应急管理预案等内容进行了必要的修订。内容涵盖护理人力资源管理、护理环节质量管理、护理工作质量管理、医院重点部门管理以及护理系统应急预案等80余项内容。同时还修订了《护理技术操作规程》、《专科疾病护理常规》等100余项。
规范使用护理管理手册。为了加强对科室级对护理质量督导,落实规范管理。制定下发护理管理手册,并制定书写记录标准,进行严格考核管理。
(二)规范建立护理人员分层培训考核机制,提升人员综合素质。
1、建立了护理人员分层培训考核机制。强调护理人员按能级和职称进行分层培训,同时根据人员职称和能级制定严格的分层培训计划。每个层级均制定不同的培训内容和考核重点;培训时以提升护理人员应急应对能力、临床带教能力以及出入院、转科等关键环节流程执行能力为重点,不断强化培训的实用性和实效性。同时还将案例分析、现场演练以及授课讲座等内容贯穿于实际考核中,考量的是护理人员的临床实践应用能力。
2、多途径开展法律法规、规章制度的培训和宣贯,强化“三基三严”培训考核制度。院内组织对《护士条例》、《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《护理分级》、《临床输血操作技术规范》等相关法律法规、规章制度的培训每年2—3次;组织护理人员进行护理安全管理、护理技术操作流程和护理应急预案等相关内容培训、演练及考核每季度1次,使护理人员树立较强的风险防范意识,熟知风险应对流程。
3、建立了院内“护理技能师”规范化培训机制,并已完成了17人次的重症医学科临床实践培训。通过培训和临床实践,提升了护理技能师的急诊急救技能和危重症救护技术,也为促进院内护理人才培养和培养专科师资力量奠定了基础。
(三)加强护理不良事件的质量督查、跟踪、应对及管理。
1、严格落实护理不良事件上报、分析制度。医院制定了“非惩罚性护理不良事件上报制度”,严禁瞒报、漏报现象发生。同时按照卫计委要求严格落实护理不良事件实时上报和网络直报工作,护理部有专人负责对护理不良事件的统计汇总和网络直报工作。
2、规范质量跟踪、分析制度。建立了由“皮肤问题管理小组”负责的分区管理责任制,落实对院内护理不良事件的现场跟踪、监督指导工作,同时负责核查所报案例的护理记录的准确性、护理措施的有效性以及分析整改的及时性等工作;院内定期召开典型案例分析会每季度一次,选择院内典型案例,进行原因分析、讨论整改措施,以实现相互学习、经验分享、警钟长鸣的作用。
3、加强人员培训与考核,提高风险防范意识。将护理不良事件管理纳入医院缺陷考核内容,对于上报不及时、发生事件改进不到位、措施落实不到位的科室进行考核;同时组织院级相关培训,极大地提高了护理人员的安全意识。
(四)加强护理质量动态管理,全面落实护理质量控制与管理措施。
1、加强环节质量管理,提高护理人员风险防范意识。加强关键制度及流程的落实情况督导。护理关键制度包括入院制度、风险评估制度、巡视制度、告知制度、护理计划执行制度和健康教育制度等,护理部将关键制度落实检查列入月控考核重点,每月进行不定期检查3—4次,对危重病人、手术病人实现100%复合,一级护理病人每月抽查30—50人次,以保证各项护理工作落实到位。
2、在输血、输液、标本采集、围手术期管理等环节质量检查中,加强对医嘱执行、查对制度、腕标制度、交接班制度和手术安全核查制度等环节质量的督导,加强护理人员在执行护理技术操作中的操作规程落实情况的监管,最大限度的保证制度和流程的执行。
3、加强重点病历的终末质量监管,实现100%复核。对患者年龄≥60岁、ADL≤40分、住院时间≥7天、出院时一级护理病重的病历、输血病历以及护理不良事件病历实现100%复核。
4、加强护理交接班环节质量督导。护理部每周进行不定期的检查考核3—4科次,每年组织护理交接班观摩考评3—4次,通过督导交接班全过程,不断加强护理过程的监督、检查、指导和信息反馈,在保证各项安全措施落实的同时,提高护理交接班质量降低护理风险。
5、规范院内高危药品管理,保证高危药品用药安全。严格执行高危药品管理要求,针对高危药品科室要有专人管理和定期清点制度,护理部将高危药品管理纳入质量考核红线项目,每月检查3—4次,以保证用药安全。
6、努力构建专业化质量管理队伍,提升专业管理能力。加强对输液环节的质量控制,保证患者用药安全。成立院内“静脉输液管理小组”,定期组织静疗小组活动发挥监管作用。结合静脉输液实践指南标准,定期组织小组及院内培训,培训重点是静脉输液实践指南、静脉治疗药物配伍方法、静脉输液用具的正确选择、静脉输血规范标准等;通过小组成员定期对临床静疗过程中的各种数据进行搜集、整理和分析,开展静脉治疗问题调查和循证护理学研究,帮助临床解决实际问题;结合院内用药动态,在院内局域网建立了安全用药荟萃提示栏目,将临床用药的护理注意事项、常用药品配伍禁忌以及易发静脉炎的药品等进行提示,以保障临床用药安全。
7、加强对皮肤问题、复杂、难治伤口的处理及环节质量控制管理。成立了“皮肤问题管理小组”,对护理安全风险评估实施统一管理,并在全院实施质量监控;定期组织相关院内培训,每年2—3次,并依据临床护理实践指南、糖尿病护理及健康教育指南等,规范了院内皮肤问题护理管理程序;通过小组成员对院内护理不良事件进行监管,对院内压疮、失禁、伤口等复杂的护理问题进行统一管理和专业指导,有效提升了护理人员应对能力。
8、成立院内气道护理管理小组。为进一步制定规范化的气道管理技术、氧疗护理技术提供保证。
三、医院感染管理
(一)结合实例重点剖析,提升全员医院感染风险防控意识。
结合近期浙江医科大学医院5例艾滋感染和青岛城阳医院9例乙肝院感暴发事件,召开医院感染质量重点科室会议,要求结合2个案例针对科室存在院感管理情况和风险进行排查。医院感染管理办公室分批次到重点科室如血液透析室、妇产科(含产房)、临床检验科、重症监护室、手术室等科室,对照案例进行剖析,结合自身完善科室感控预防措施,不断提高科室全员人员感控防范意识,提高执行力。
(二)对标新规范,完善医院院感制度和流程。多年来医院感染管理制度健全,有细化的操作制度与流程,有细化的医院感染监测标准作业流程,医院感染办公室根据年度医院感染风险评估,确立年度医院感染重点环节管理工作,并不断依据出台的相关法律法规进行制度修订和完善。按照20xx年—20xx年最新颁布的医院感染行业规范12个,重点是对新规范的学习、解读和贯彻工作,对血透中心、消毒供应中心、腔镜中心、口腔科室、重症监护病房、手术室、临床检验科、行保处保洁等开展针对性学习和督办,提升相关部门和科室医院感染管理防控意识,逐步完善医院相关重点科室和环节的医院感染预防控制规范,增强科室自我完善,自我管理、自我培训和提升的自觉意识,形成以制度和流程为核心的主动预防和控制感染的行为。
根据法律法规和行业标准,20xx年院感办将完善制度有重症医学科医院感染管理与预防制度、消毒供应中心医院感染管理与预防制度、口腔科医院感染医院感染管理与预防制度、腔镜中心医院感染管理与预防制度、血液透析中心医院感染管理与预防制度、介入室医院感染管理与预防制度、医院感染暴发与管理报告制度与流程、医院病区医院感染管理与预防制度等,同时进行科室医院感染质量考核细则进行修订,做到制度明确,督查到位,奖惩分明,保证医院感染管理的高质量,确保患者安全。
(三)全面布控,查找隐患,重点排查,强化医疗安全。对感染管理自身情况、特点和质量控制中的薄弱环节,感控办多次召开质量督查人员会议,针对质控中存在问题进行重点督办。对门诊系统进行医院感染控制措施不到位、执行力差的情况进行重点督办,检查科室和专科诊室,督查内容:医务人员的防护、手卫生管理和日常落实、环境清洁和仪器设备清洁消毒、医疗废弃物处理、科室消毒隔离措施的日常落实等内容,检查3000多项次,合格率90%。
对医院感染疾病在综合监测的基础上,开展目标监测项目包括围手术期手术切口监测、Ⅰ围手术期手术切口抗菌药物应用监测和北京市院感质控中心4T+X围手术期手术切口监测、多重耐药菌监测、重症监护病房感染监测和呼吸机相关性肺炎、导尿管相关性泌尿系感染、血管相关性血流感染发病率监测等监测,有定季度质量分析会,做到定时分析,查找问题,不断促进的医院感染质量改进和提升。
四、其他部门
结合卫计委医疗质量专项检查内容,我院临床和医技科室也积极开展自查工作,对于工作中存在的问题及时改进,确保全院医疗质量和安全。
医疗安全自查报告7
按照河北省卫计委、河北省中医药管理局《关于进一步加强医疗质量管理的通知》要求,对照我院实际情况进行了自查自纠,现总结如下:
一、汲取教训、引以为戒,组织全体医务人员认真学习了《通知》精神,要求全体职工严格遵守医疗卫生相关法律法规和诊疗常规。严格执行诊疗规范和操作规程,切实防范医疗质量和医疗安全风险。
二、针对《通报》中反映的`问题,组织领导班子成员及医疗安全领导小组,进行了全面检查。发现问题如下:
1、门诊医生处方书写欠规范,少数医生未书写门诊病历。
2、传染病报告登记不全,但无漏报现象。
3、部分科室紫外线消毒记录不全。
4、住院病人三级查房制度落实不够。未发现诊疗护理中违规操作和违规诊疗现象。
三、整改措施;
1、各位医生对“十八项医疗核心制度”的学习不能松懈,要严格履行“十八项核心制度”,持谨慎、细心、耐心的工作态度,保障医疗安全。
2、各科室认真学习处方和病历书写规范,提高医疗文书书写水平。
3、按照医疗废物管理条例和消毒管理办法做好医疗废物分类及处置工作,做好各项消毒工作,并做好记录。
4、加强医务人员院感知识培训,加强相关法律及技术规范学习,切实提高医务人员医院感染责任意识,风险意识。
20xx.08.23
医疗安全自查报告8
根据县卫生局关于医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求的要求,我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下:
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾:
(一)基础医疗质量管理
1、进一步健全了三级医疗质量控制体系,医疗核心制度汇编成册下发每位医师,认真组织全体医师进行医疗核心制度的学习考核,特别是首诊医师负责制、查房制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、会诊制度、术前讨论制度、交接班制度等核心制度,考试成绩85分以上。医院质量控制部门每月全面对核心制度的落实进行督导检查,对发现的问题进行督促整改,并将检查整改情况进行全院通报,切实提高了医院的医疗质量。
2、认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范,建立医疗技术准入管理制度,加强医疗技术和人员资格准入,建立手术分级管理制度,医疗质量管理委员会对所有手术医师进行考试考核评审后授予相应的处方权和手术资格,临床工作中严格执行手术范围。
3、严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性,特别是针对手术病人,建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度,严格落实手术安全核查,进一步完善手术关键流程的患者识别,手术室严格执行护士、麻醉师、手术医师三方核查签字。一年来,业务质量得到很大的提高。
(二)医疗护理文书质量管理
组织全体医师认真学习执行《山东省病历书写基本规范》20xx年版,制定病历书写示例及处罚条例,医院质控科每月进行一至二次的病历质量检查,对检查存在的问题进行督促整改,同时进行全院通报,确保规范化书写病历。在架病历按标准要求书写完成,病房病历按标准及时进行三级评审。1-11月完成归档病案1626份,甲级病历1593份,甲级病历率为98%,无丙级病历,合格率100%。严格病历的复印、调阅制度。落实《处方管理办法》,加强处方规范化管理,提高处方书写质量,每月质控组随机抽查5天处方,平均合格率为98%,对不合格的予以督促整改。诊断证明书、门诊及住院科室的各项基础登记也能够按要求书写,符合质量标准要求。
(三)医技科室质量管理
1、加强医技人员技术培训及服务质量的改进,注重同临床一线科室的沟通和交流,辅助科室密切配合临床科室。检验科加强实验室生物安全和质量控制,建立了生物安全管理制度,认真落实室内质控,注重检测结果的符合率及准确率的监测,不断增设新项目以满足临床需要。检验科参加的省内室间质评工作,取得优良成绩,其中有五个项目被评定为全省一单通。
2、成立了临床输血管理委员会,严格执行医疗机构临床用血管理工作制度,做到输血适应症明确、输血前检查齐全、输血申请单填写规范、输血记录完整。
3、健全完善了彩超室工作制度、操作规范,严格执行山东省产前超声检查技术规范。
4、加强医疗机构药事管理,推进临床合理用药。落实处方点评制度,建立并有效实施抗菌药物分级管理制度。严格药品管理,采购、储存、发药流程合理,严格四查十对,年内无差错事故发生。
5、放射科管理到位,规章制度健全,警示标志醒目规范,放射防护和设备性能检测齐全,放射科医师佩戴个人剂量计,按时进行职业健康查体和剂量检测,职业健康监护、个人剂量检测、培训档案健全完善。
(四)护理质量管理
1、认真贯彻落实《护士条例》,实施护理管理工作。加强基础护理工作,改善护理服务,提高护理质量。加强护理管理人员管理知识培训,更新管理观念,深入理解新医学模式下新的护理质量评审标准。护理部制定了严格细致的质量控制考核体系,坚持每月召开一次护士长例会,组织护理质量委员会成员进行护理质量检查。
2、针对护理人员流动性强,护理队伍年轻的特点,加大业务知识培训,强化护理质量意识和安全意识,规范化护理质量标准真正落到实处,贯彻于护理全程工作。在“五·一二”国际护士节庆祝活动中,全院开展了护理岗位练兵活动,通过技能操作考核和理论考试,决出了优秀护士和技能操作标兵。在市民营医院协会组织的护理大比武活动中,我院获得了全市总分第三名的成绩。通过一系列的比赛,提高了护理队伍的业务素质,锻炼了护理人员的心理素质。
3、严格执行三查七对,树立以人为本服务观念,把病人的心理需求融入护理管理之中。病房实行责任护理,责任护士为患者提供包括生活护理、病情观察、用药、治疗、康复和健康指导在内的全面、全程的护理服务。
4、扎实开展优质护理服务活动,加大对优质护理服务的支持保障力度,在提升患者满意度、和谐医患关系、保障医疗安全等方面取得的明显成效。
二、存在问题:
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。个别医务人员质量安全意识不够高,对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实,病例讨论还有应付的`情况。患者病情评估制度不健全,对手术病人的风险评估,仅限于术前讨论或术前小结中,还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。个别医务人员抗菌药物使用不合理,普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理,抗生素应用档次过高,时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施:
(一)进一步加强质量安全教育,提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习,质量管理知识缺乏,质量意识不强,这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中,就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科,要想提高医疗质量,不但要学习医学理论、医疗技术,还要学习质量管理的基本知识,不断更新质量管理理念,适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识,掌握质量管理方法,才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。
因此,培训全体医务人员质量管理知识,增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设,汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》,医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责,20xx年5月份组织一次全员法规、制度、职责等有关知识的考核,成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习,提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度,保证核心制度的落实。
1、加强病案质量的管理。要进一步健全相关制度及病历检查标准,要制定奖惩办法,保证住院病历的及时归档和安全流转。
2、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作,这项工作对于提高医疗质量是很好的措施,但是要注重实效,不能流于形式,对查到的问题除了当面讲解以外,对屡犯的一定要通过经济处罚,给予惩戒。
3、要加强三基训练与考核,要不断完善考核办法,严肃考核纪律,注重考核的实效,不能流于形式。科室负责人要重视三基训练,要经常对医务人员讲三基学习的重要性,保证每月进行一次科内考核,这对提高医务人员的技术水平至关重要。4月底,医务科要组织一次技能考核,提高医务人员的操作水平。
4、进一步加强抗菌药物的使用管理。根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神,制定我院具体实施办法及奖惩制度,注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度,在门诊工作站设置处方权限,保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率,保证合理使用抗菌药。
5、进一步加强医院感染的监控。要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫,严格执行各项医院感染管理制度,要将工作做细,不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度,让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性,自觉遵守无菌操作技术,做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责,配合院感办积极开展工作,杜绝医院感染事件的漏报。
(三)进一步加强职业道德教育,切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求,对医务人员进行医德教育。让医务人员明确:“医家首在立品”,医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念,培养谦虚谨慎,不骄不傲的工作作风,立志做一个医德高尚,受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》,要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念,要真正做到将病人当成自己的亲人,不谋私利。
2、院办要制定奖惩措施,保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切,只有端正态度,才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人,病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候,什么场合,不管什么情况下,发生什么事情,都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我,始终保持良好精神状态上岗,把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要,密切医患关系,减少纠纷发生,营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的,他们需要被关怀,被尊重,被接纳,需要了解他的诊断、治疗信息,需要安全感并渴望早日康复,同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要医护人员很好地了解,予以解决或满足。首先,医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛,主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士,使患者得到一个良好的印象,对医护人员产生信任感和有所依托感,使患者情绪稳定,家属满意放心,在诊治过程中才能主动配合,建立起主动合作型的医患关系。
患者和家属在治疗过程中,可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息,这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通,征求他们的意见,使患者及家属能主动配合,达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划,对他们需要了解的不能满足,也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
医疗安全自查报告9
接到区卫生局关于助产机构医疗质量安全集中清理整顿专项行动实施方案的通知后,本院领导高度重视,组织学习了《中华人民共和国婴保健法》、《中华人民共和国婴保健实施办法》和《广西壮族自治区母婴保健管理办法》;严格按照方案进行了自查自纠。
现将自查自纠结果总结如下:
1、有关母婴保健法等法律法规和产科管理想关文件学习情况和相关资料都比较齐全。
2、本院有《母婴保健技术服务执业许可证》,无过期不校验的情况。
3、我院妇产科人员6名,均有《母婴保健技术考核合格证书》,两名有《医师执业证书》4名有《执业助理医师证书》,其中两名妇产科主治医师。
4、按照《自治区卫生厅关于印发医疗保健产科孕产妇和婴儿安全管理制度(桂卫基妇20xx 58号)》规定,制定了产科衣服服务管理制定:产科安全管理制定、建立爱婴医院产科质量自我评估管理制定、孕产妇安全管理制定、母婴同室安全管理制定、婴儿安全管理制定、终止妊娠制定、弃婴管理制定、胎儿性别鉴定管理制定、产科相关登记制定等,并认真的落实了以上各项制定。
5、根据《卫生行政部门产科及其产科服务机构和人员职责》要求,制定了本院医生,护士的相关职责。
6、关于新生儿疾病筛查的开展效果不明显,未达到方案规定的筛查率,这项工作必须加强。产筛方面及地贫筛查方面还须加强。
7、认真检查了产房的`各项设施,都处于功能状态,急救药品无过期现象,杜绝安全隐患。
8、医疗文书书写方面还存在缺项漏项,书写不够规范的现象,要求医护人员要加强理论学习,力求提高医疗技术水平。
9、产科相关登记,还存在一些漏项,漏登等情况,要认真落实整改。
我们将以这次的清理整顿行动为契机,强化相关的规章制度,防范医疗风险,提高产科管理水平和服务质量,促进本院产科持续健康发展。
医疗安全自查报告10
尊敬的各位领导:
隆德县人民医院积极贯彻落实党的十七大精神,坚持以科学发展观为指导,按照自治区卫生厅《关于印发的通知》精神,认真加强医疗安全管理,积极开展“以病人为中心,以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动和“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动,深入查找医疗安全隐患,提高医疗安全意识,改进医疗安全管理,提高医疗服务质量,探索建立医院科学管理的长效机制,圆满完成了各项工作任务,取得了较大成绩。现将有关情况汇报如下:
一、做好五个结合,认真开展医疗安全百日专项检查活动
一是与加强医院管理和行业作风建设重点工作相结合。我院积极落实三项主题教育(理想信念教育、职业道德教育、专业素质教育)和四项管理(院长管理、医疗服务管理、医疗质量管理、医疗费用管理),进一步推行行业作风目标责任制,健全制度,落实责任,突出重点,加强专项治理,提高群众对医疗卫生行业的满意度。进一步加强医务人员职业道德和专业素质建设,使医务工作者牢固树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念,弘扬白求恩精神,尊重病人、关爱病人、服务病人,构建和谐医患关系。坚持依法治院,强化自律意识,落实医德考评制度,严格规范医疗服务行为,强化监督约束。坚持搞好院务公开、科务公开,不断完善科学化、民主化、规范化的医院管理,切实搞好以病人为中心的优质服务。进一步完善医院服务环节,努力实现程序便捷、服务高效。坚决纠正医疗服务中的不正之风,打击非法行医和商业贿赂,不断强化法制观念,反对和抵制商业贿赂,进一步规范和完善行风建设的制度措施。加强机关效能建设,彻底治理上班迟到,不带胸牌,串科室,玩游戏等痼疾。争创无烟科室和无烟单位。
二是与医院管理年活动重点工作相结合;
三是与创建“平安医院”工作。在20xx年的基础上,继续开展“平安医院”创建工作,落实完善我院的实施方案。做好群众来信来访接待、医疗事故和医疗纠纷的协调处理工作,建立健全医疗事故报告制度,认真落实责任追究制。大力加强治安保卫和安全管理工作,妥善处理各种矛盾和纠纷,严厉打击“医闹”行为,努力创造良好的就医和执业环境。四是与医疗机构等级评审相结合。20xx年卫生厅将对全区县级以上综合医院进行等级评审。我院各科室要在医院党支部和院委会的领导下,按照自治区卫生厅《医院分级管理评审办法》和《二、三级综合医院评审标准实施细则》,严格检查与等级评审有关的各项工作,查漏补缺,早作准备,确保我院顺利达标。五是医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南(20xx年版)》及20xx年医院管理年活动有关要求,自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门,有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作;有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实;有医疗质量与医疗安全指标,分解到科室与专人负责;定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。
二、开展专项监管工作,加强医疗安全工作。
1、加强院内感染监管。认真落实《医院感染管理办法》,建立完善的医院感染管理组织体系,加强医院感染病例的监测、消毒灭菌监测和医院感染报告制度,持续改进医院感染控制管理。
2、加强临床合理用药监管。严格执行《药品管理法》、《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规,加强处方管理,落实处方点评制度,保障合理用药。
3、加强病案监管。建立健全病例全程质量监控、评价、反馈制度,重点加强运行病历的实时监控与管理,提高病历书写质量,甲级病历率达到95%以上。
4、加强应急监管。认真贯彻《突发公共卫生应急管理条例》等有关法律法规,积极完善覆盖城乡、功能齐全、反应灵敏、运转协调、持续发展的紧急医疗救援网络体系,制定和完善各类预案,开展卫生应急处置演练,增强医疗救治的协调能力,提升应对突发公共卫生事件的科学决策与管理能力和快速反应与应急处置能力。不断加强急救人力资源和设备投资,完成县级医院综合救治能力建设项目,逐步建立县医院应对突发公共卫生事件的长效机制。
5、认真执行医疗卫生法律法规和诊疗护理规范,严格医务人员、医疗设备、医疗技术等要素的准入管理,严格按照核定的诊疗科目执业,确保医疗安全。
6、加强临床用血管理。严格《临床输血技术规范》,强化检验科规范化建设,推动临床科学用血、合理用血,提高成分输血率。加强无偿献血知识的普及、宣传、教育工作。
三、加强医院管理,确保医疗质量。
1、依据卫生部《医院管理评价指南》和《宁夏回族自治区医院管理年医疗机构检查评价标准及考核评分办法(试行)》,按照“加强医院管理,提高医疗服务质量”的主题,认真开展医院管理年活动。掌握“医院管理年”活动的重要意义和具体内容,树立“以人为本”的观念和“以病人为中心”的服务理念,尊重病人、关爱病人、服务病人,构建和谐医患关系。按照“医院管理年”的要求,不断完善各种技术规范和管理制度。坚决落实医疗质量与安全责任制,积极转换运行机制,积极试行单病种限价,进一步加强医院内部成本核算,降低医疗服务成本,提高诊疗水平和医疗服务效率,降低药品收入占业务收入的比例,有效控制医疗费用,解决看病难、看病贵问题。严格执行抗菌药物分级合理使用的原则,防止不合理用药。积极落实好临床检查检验结果相互认可制度,使医院管理年活动取得实实在在的效果,让群众真切享受到管理年活动的实惠。
2、加强医疗质量管理。认真贯彻执行《执业医师法》、《护士管理办法》、《医疗事故处理条例》等法规和《病历书写规范》等制度,以医疗质量管理为核心,以严格执行各项医疗制度、措施、规程为重点,抓好病历质量、基础医疗质量和医疗操作规范。
四、开展重点检查,保证医疗安全
1.急诊科。急诊科独立设置,急诊专业队伍稳定,人员固定,设备设施完备,布局合理,满足急诊工作需要,符合医院感染控制要求;急诊医务人员经过专业培训,能够胜任急诊工作,急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导;急救设备、药品处于备用状态,急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备,熟练掌握心肺复苏急救技术;建立急诊“绿色通道”,科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范,保障患者获得连贯医疗服务;急诊留观患者管理规范,提高需要住院治疗急诊患者的住院率,急诊留观时间平均不超过72小时;急诊科能够落实核心制度,尤其是首诊负责制和会诊制度,急诊服务及时、安全、便捷、有效,提高急诊分诊能力。
2.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求,布局合理;有质量管理制度落实措施保障安全;严格执行医院感染管理制度与程序,有完整的监测记录与应急管理预案。
3.手术科室和麻醉科。实行手术资格准入、分级管理制度,重大手术报告、审批制度;加强围手术期质量控制,重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前诊断、手术适应症明确,术式选择合理,患者准备充分,与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等,手术前查对无误。手术操作规范,输血规范,意外处理措施果断、合理,术式改变等及时告知家属或委托人。术后观察及时、严密,早期发现并发症并妥善处理。麻醉工作程序规范,术前麻醉准备充分,能够实施规范的麻醉复苏全程观察。
4.药剂科。药品管理规范,能为患者提供安全、及时、有效的药学服务;建立了突发事件药品供应与药事管理机制;有“以病人为中心”的药学管理工作模式,开展以合理用药为核心的`临床药学工作;临床用药的监督、指导、评价制度健全,开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测;有处方点评制度,提高处方质量,保障合理用药;特殊药品的管理的购置、使用、保管安全。
5.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求;制定并有实施相关的工作制度、程序、操作常规。
6.护理管理。
(1)严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等健全。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确。护理管理部门结合医院实际情况,制定护理工作制度,并有相应的监督与协调机制。
(2)有明确的护士管理规定,有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求,同工同酬。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定有各级各类护士的在职培训计划。但病房护士与床位比至少达不到0.4:1。
(3)有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准,并建立可追溯机制;定期与不定期对护理质量标准进行效果评价;按照《病历书写基本规范(试行)》书写护理文件,定期质量评价;有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序;护理工作流程符合医院感染控制要求。
(4)临床护理管理体现人性化服务,落实患者知情同意与隐私保护,提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化,根据要求正确记录。
(5)危重症患者护理管理有护理常规,措施具体,记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室等部门进行重点管理,定期检查、改进;保障监护仪的有效使用;保障对危重患者实施安全的护理操作;保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性;建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
(6)有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件;完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等;能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。
医疗安全自查报告11
为了提高医疗服务质量和技术服务水平,根据商河县卫生局下发的《关于加强医疗机构管理工作的紧急通知》要求,我卫生室对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下:
自查基本情况
(一)机构自查情况:单位全称为:商河弘德中学医务室,法人代表:常宝亭,主要负责人:周志新。具有商河县卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》,执业许可证号:PDY00319X37012612D4001,有效期限至2017年6月29日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理,从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位1张,诊疗科目为中医科。
(二)人员自查情况:我卫生室现有医师2名,护士1名。从未使用未取得执业医师资格、护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。
(三)提高服务质量:按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理,实施医疗质量保证方案;定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况,确保医疗安全和服务质量,不断提高服务水平。
(五)固体医疗废物处理情况:对所有医疗废物进行了分类收集,按规定对污物暂存时间有警示标识,污物容器进行了密闭、防刺,污物暂存处做到了“五防”医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
(六)一次性使用医疗用品处理情况:所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集,进行无害化消毒,并有详细的`医疗废物交接记录,无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训,并具有专用防护设施设备。
(七)疫情管理报告情况:我卫生室建立了严格的疫情管理及上报制度,规定了专人负责疫情管理,疫情登记簿内容完整,疫情报告卡填写规范,疫情报告每月开展一次自查处理,无漏报或迟报情况发生。
(八)药品管理自查情况:经查我卫生室从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。
今后努力方向
我卫生所一定以此次自查为契机,在上级业务主管部门的领导
下,严格遵守《医疗机构管理条例》,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
特此报告
二〇一五年五月八日
医疗安全自查报告12
一、医疗质量管理
我院狠抓服务质量,严防医疗差错,依法执业,文明行医。医院成立了以张季岳副院长为组长的医疗质量管理领导小组,定期抽查处方、病历,及时反馈相关责任人,对全院医疗质量进行监督。各种单病重质量控制达到市、区标准。
二、医疗文书
严格遵守《病历书写基本规范》中的各项要求,对于病人做到客观、真实、准确、及时、完整的书写各项医护文书。
三、规章制度
我院完善并实施一系列规章制度,完善各项管理制度,包括十三项核心制度、新技术准入制度、药事管理制度、突发公共事件管理制度等。对于就诊病患,挂号时要求出示医疗证及身份证,住院病人住院期间需提交两证复印件,认真查对,严防冒名顶替。严格掌握入院标准,遵循门诊能治疗的,坚决不住院,严格按照标准收治住院,不随意降低住院指针,不拖延住院日。
我院严格遵守医保各项相关制度,组织全院医务人员反复认真学习医保相关政策,并且进行了考核工作,将考核成绩与个人利益分配挂钩。
四、基本药物制度
对于就诊或住院病人的检查、治疗,我院严格按照《基本药物目录》规定执行。要求每位医师严受执业道德规范,切实做到
合理检查、合理用药、合理施治、合理收费,能用价格低的药品则不用价格高的药品,切实减轻农民医疗费用负担。药库药品备货达到目录规定的90%以上。严格控制了处方用药量,住院病人用药不超过3日量,出院病人带药不超过7日量,严禁开大处方、人情方和滥用药物,且出院带药天数不得超过实际住院天数。严格按照规定进行检查,坚决杜绝一人医保,全家用药的现象。
五、医疗费用控制
我院严格按照省、市、区物价、卫生、财政等部门联合制定的'收费标准进行收费。狠抓内涵建设,提高服务质量,缩短病人平均住院日,严格控制住院费用。
六、医疗帮扶
今年市、区卫生局加大了医疗帮扶力度,市传染病医院、区一医院均有专家、教授下乡进行医疗帮扶工作,对提高一线医疗人员专业知识水平,完善知识结构,更新最新专业动态,均有很大的帮助。
七、目前存在的不足
1、由于经费不足,有些医疗设备得不到及时维修或更新,一定程度上影响了相关业务的深入开展,专业性发展的后劲不足
2、高年资中医师对于电脑掌握不佳,未能实现全部电子处方,对于完善门诊统筹有一定阻力。
3、发现个别医师存在门诊处方不合格现象,包括处方格式不合格,门诊抗菌药物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次医院等级评审暨年度考核为契机,在上级业务主管部门的领导下,严格遵守《医疗机构管理条例》,强化管理措施,优化人员素质,求真务实,开拓创新,不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
医疗安全自查报告13
XXX有限公司成立于20xx年10月,属小型药品批发企业。经营场地位于X号,注册资金310万元,是集药品批发、配送、经营为一体的医药物流企业。主营中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品、中药饮片、保健品及二、三类医药器械等批发配送业务。公司经营医疗器械设有办公室、医疗器械质管科、医疗器械销售科、医疗器械储运科,从事质量管理人员4名:质量管理员1名、内审员1名、验收员1名、养护员1名,医疗器械专库面积210㎡。
公司于20xx年1月取得了《医疗器械经营企业许可证》,在医疗器械经营管理方面严格执行《医疗器械监督管理条例》和《医疗器械经营管理制度》相关的规定要求。对所经营的医疗器械产品进行全方位、全流程质量监控,保证消费者的用械安全。日前,针对换证工作,我公司按照要求积极准备,并进行严格的自查。先将自查情况汇报如下:
(一) 机构与人员:
1、公司设有合理的组织架构(详见附表《XX有限公司组织机构设置与职能框图》)。
2、XX有限公司法人及企业负责人XXX,熟悉国家有关医疗器械监督管理法规,规章并具备相应的专业知识。
3、公司设有质量管理科,负责对产品采购审核、入库质量验收、储存养护管理等流程进行监控;对所经营的医疗器械按时或不定时的收集质量标准和国家的有关技术标准,并指导公司业务购进和质量验收;对公司制定的《医疗器械管理制度》执行情况进行检查和考核。从而保证了公司经营质量安全实施有效的监控。
(二)经营场所与仓储设施情况
1、公司具有与经营规模和经营范围相适应的相对独立且集中的经营场所,且具有产权。经营面积300㎡,环境整洁、明亮、卫生,并配备有办公桌椅、电话、文件柜、电脑等办公设备。
2、公司医疗器械库相对独立与经营规模和经营范围相适应,仓库面积达210㎡。
3、仓库内整洁卫生,墙壁、顶和地面平整、干燥、无脱落物,门窗结构严密并设置必要的地垫和货架;设置有符合安全要求的照明设施;消防和通风设施;设有避光、防尘、防虫、防鼠、防潮、防污染等设施;设置有需阴凉、冷藏的设备及温湿度监测仪和温湿度调控设备。公司仓库划分了“五区”并实行色标管理:待验区(黄色)、合格品区(绿色)、不合格品区(红色)、发货区(绿色)、退货区(黄色)。另外还有效期产品明显标志。
4、库房周围环境整洁、干燥、无积水、无粉尘、无污染与办公生活区隔离。
(三)制度与管理
1、公司制定了符合自身实际的管理制度并严格执行,质量管理制度包括企业组织机构和有关人员的管理职能;首营企业、首营品种审核制度;效期产品管理制度;产品售后服务制度;产品采购、验收、保管(养护)、出复核和销售管理制度;不合格产品管理制度;退回产品管理制度;质量跟踪管理制度;不良事件报告制度;质量信息收集管理制度;质量事故报告制度;计量器具管理制度;质量问题查询投诉管理制度;教育培训管理制度;安装维修管理制度;售后服务管理制度;卫生和健康状况管理制度;用户访问联系管理制度;计算机管理制度等。
2、公司质量科收集了和保存了与经营有关的医疗器械法规、规章以及所经营产品有关的使用标准或相关的技术材料。
3、公司建立有真实、全面的质量管理记录,以保证产品的可追溯性。质量管理记录包括:医疗器械首营企业、首营品种审核记录、产品购进、验收、保管养护、出库复核和销售记录;温湿度记录;出入库单据;不合格产品、退回产品、质量信息、不良事件、质量事故、查询投诉的报告及处理记录;效期管理、售后服务等环节的质量跟踪管理,始终保证产品的可追溯性。
(四)购进与验收
公司购进医疗器械严格按照医疗器械购进制度的规定和程序进行。对供货单位、购入产品合法性严格审核,与供货单位每年签订质量保证协议,并明确质量条款。购进药品均有合法票据,并建立了购进记录,票、帐、货相符。
对购进的医疗器械,验收人员熟悉公司所经营产品的质量性能,并根据有关标准、原始凭证及质量验证方法逐批验收,同时还对医疗器械说明书、标签和包袋标示以及有关证明文件、合格证和随机文件进行检查,验收合格后方可入库储存销售,对于质量异常、标签模糊的`医疗器械予以拒收。医疗器械质量验收要有验收记录。验收记录记载有到货日期、供货单位、品名、规格型号、数量、注册证号、生产批号、生产厂家、质量状况、验收结论等内容,验收记录要保存至产品有效期后2年。另外,售后退回产品,验收人员按进货的规定验收,并注明退货原因。
(五)储存与保管
1、医疗器械按规定的储存条件和要求分类存放,储存中做到:效期产品专区存放,一次性无菌类与其他医疗器械分开存放,医疗器械与非医疗器械分开存放;医疗器械与仓库地面、墙、顶之间要留有相应的距离或隔离措施;医疗器械按产品分类相对集中存放;有温湿度储存要求的医疗器械按其温湿度的要求储存与相应的储存区域或设备中。
2、库内产品摆放有明显的状态标识,状态标识实行色标管理,分绿、黄、红三色:合格品为绿色;不合格品为红色;待验或销售退回为黄色。
3、储存保管中发现质量问题,悬挂明显标志并暂停发货,并尽快通知质量科予以确认,并按确认意见处理。
(六)出库与运输
1、产品出库时,保管人员按照销售单或配货凭据对实物进行
质量检查、数目、项目核对,正确无误后方可发货出库。如发现质量问题,应停止发货,并上报质量部门处理。
2、运输医疗器械时,针对运送产品的包装情况、道路状况和运输工具,采取相应的保护措施,防止产品在运输过程中产生质量问题。在运输有温度求的产品,采取相应的保温或冷藏措施。
(七)销售与售后服务
1、公司根据有关法规、规章的要求,医疗器械应销售给具有合法资质的单位。不经营未经注册、无合格证明、过期、失效或淘汰的产品。
2、销售医疗器械开具合法票据,并按规定建立销售记录,做到票、账、货相符。销售记录包括:销售日期、客户名称、产品名称、销售数量、生产单位、型号规格、生产批号、开票业务员等内容。销售记录要保存至产品效期后满2年。
3、因特殊原因需要从供方直调给用户的医疗器械,公司需对产品质量进行确认,并做好相关的记录。
4、公司定期收集质量信息,及时上报、处理和反馈。对已销售产品如发现质量问题,要及时召回。并上报药械监管部门,并做好相关记录。
5、公司按国家有关医疗器械不良反应报告制度的规定和公司相关的制度,及时收集由本公司售出医疗器械的不良反应事件情况。如发现经营的产品出现不良事件时,按规定及时上报有关部门。
6、对质量查询、投诉和销售过程中出现的质量问题查明原因,分清责任,采取有效的处理措施,并做好记录。
医疗安全自查报告14
在医院的领导重视下,针对当前某些医疗单位存在的不良医疗行为,全院进行了全面的自查自纠的工作检查。检验科对科内的管理、质量、安全、服务等方面进行了全面的自查自纠检查。经过三天的自查自纠,对照相关的医疗规章制度,发现了一些存在的隐患,制定了相关的措施。简要总结如下:
1、标本质量情况 大部分标本合格,不合格标本有拒收记录及重抽处理。存在问题:与护理部及各区护理沟通不够充分,要更加全面和及时地反映抽血中存在的质量问题。措施:季度将相关的标本质量以表格的形式向护理部反映,以促进检验前质量的改进。
2、室内质量控制全部开展项目都能坚持每天进行室内质量控制,有记录,对失控点有分析,有处理。质量控制良好。
3、室间质量控制能按年度参加佛山市、广东省、卫生部的.各类项目的室间质量。有记录及反馈分析,有质量负责人的严格控制。同类分析仪器有测定数值的定期比对,数据显示,不同分析仪器间测定结果在合理的可接受范围内。
4、危急值报告制度 各实验室都能认真执行,有记录及处理。存在问题,发现1例假性危急值处理不当。措施:加强工作人员业务能力的学习及培训,不断提高其自身专业能力。对危急值的处理及报告进行规范及贯彻。要求人人过关。
5、对危险品、安全用电、火灾隐患进行清查。危险品进行上锁管理,有使用登记。未发现用电、电器使用安全隐患。未发现潜在的火灾隐
患。消防器材合格并按要求存放。
6、服务能力 能按时发报告,检验报告及时率达95%。服务满意度达90%。评分为时84分。服务水平和质量仍要不断提高。加强思想及职业道德教育,树立行业新风,创建文明服务窗口。
本次自查自纠检查,对提高我科检验质量有很大的促进作用,对保障医疗安全,消除医疗隐患有着积极的意义。
医疗安全自查报告15
xx市卫生计生委医政科:
根据《龙岩市卫生计生委转发国家卫生计生委办公厅进一步加强医疗安全管理和风险防范工作的通知》文件,我院根据《福建省20xx年加强医疗安全管理专项整治活动方案》开展自查工作,现将自查情况报告如下:
一、医疗安全与风险管理体系组织建设
为更好的开展医疗安全管理和风险防范工作,建立健全组织架构。医院成立了医疗质量管理委员会(汀中医〔20xx〕34号)。院长作为医疗安全管理工作的第一责任人,任医疗质量管理委员会主任。落实了主体责任,也加强了组织领导。
接下来工作重点是制定并严格落实各级人员岗位职责。
二、医疗质量安全核心制度落实
为迎接二甲评审工作,医院按照《医疗质量管理办法》等相关文件要求,细化了医疗质量安全核心制度,并汇编成册。印制了《汀州中医院核心制度》(内容包含20项)、《工作制度与岗位职责》、《卫生法规及文件汇编》、《汀州中医院员工教育手册》丛书,并及时下发到科室及个人。医院医务人员认真贯彻执行各项规范、指南、操作规程等。医院规模、人员、设施符合标准,医疗服务行为规范。
下一步工作重心是建立医疗质量(安全)不良事件信息采集、记录和报告相关制度。建立健全医疗安全评价和监管体系,完善相关工作制度、应急预案和工作流程,充分运用信息化手段加强日常管理和监督检查,确保各项制度措施落实到位。
三、重点部门、重点环节、重点病种医疗安全风险监控和管理
为迎接二甲评审工作,医院各部门、相关环节,包括重点环节、重点病种等的相关制度和规范是比较完善。
但对于医院重点部门、重点环节、重点病种的医疗安全风险监控和管理、节假日、周末等时段的'医疗安全管理还是有待加强。因此,这部分工作将是医院日后的工作重心。
四、医务人员医疗安全意识和风险防范意识教育培训
医院将通过院务会、科主任会、业务学习等,加大培训宣传医疗安全意识和风险防范意识的力度,增强全院职工特别是医务人员医疗安全意识和风险防范意识,重点做好新入职医务人员、实习进行人员、返聘人员等安全教育和风险管理。强化“三基”训练、加强“三严”教育,不断提高医务人员临床服务能力和技术水平。
汀州中医院
20xx年2月22日
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