员工安全责任协议书

时间:2024-07-11 18:50:19 协议书 我要投稿

员工安全责任协议书

  在日新月异的现代社会中,协议书使用的情况越来越多,签订协议书能够较为有效的约束违约行为。那么你真正懂得怎么写好协议书吗?以下是小编为大家收集的员工安全责任协议书,希望能够帮助到大家。

员工安全责任协议书

员工安全责任协议书1

  甲方:

  乙方:身份证号码:

  乙方现为甲方员工,在甲方担任一职,为明确双方的权利和义务,保障员工及其他相关人员的安全,依据国家和广东省的相关法律法规的规定,经甲乙双方协商一致,达成如下协议:

  1、乙方确认:甲方在乙方正式上工前已对乙方进行了完全的安全生产教育,乙方也明知了的工作流程、操作注意事项、及其他安全生产措施。

  2、在工作当中,乙方必须自觉遵守法纪,遵守甲方安全管理规章制度、措施、规定。严格遵守安全操作规程。对违反本条款所造成的损失和后果,由乙方承担。情节严重的甲方有权终止合同。

  3、乙方在工作当中若发现有安全隐患,应随时清除,若发现有未成年人在工作现场,应停止工作,将未成年人带至安全地带后再行工作。

  4、甲方有权对乙方在工作过程中,违反国家安全生产、消防、交通、治安管理政策、法规,违反甲方安全管理规章,不服从甲方管理等行为进行处罚,直至单方解除合同的权利。

  5、乙方在工作过程当中,要爱护甲方的各种设施、设备。严禁偷盗、挪用、破坏工厂的安全防护设施、警示标志、材料、机械设备以及消防器材等。凡违反本条款,一经发现加倍处罚,严肃处理,情节严重的送公安机关处理。

  6、乙方必须遵守劳动纪律,在工作中按规定正确佩带和使用个人防护用品,严禁袒胸露背,穿拖鞋上岗,严禁在宿舍内私拉电线;冬季,严禁在宿舍内使用电炉子等电器设备;夏季,严禁到河塘中游泳、洗澡。凡乙方人员违反本条款规定,所造成的损失由乙方承担。

  7、员工亲朋及员工子女在工厂陪待、留宿、逗留等须向工厂报告并经工厂批准,未经工厂批准,擅自滞留工厂发生人身、财产损害事件,后果由员工及员工亲属本人承担,与甲方无关。

  8、员工、员工亲朋、员工子女不得在工厂内打架斗殴,更不准携带管制刀具、铁、木、枪械进入工厂。

  9、员工亲朋、员工子女,不得在工厂内翻窗爬墙,不得在工厂堆放的木料上爬玩,也不得在工厂其他堆放物上爬玩,不得进入工厂的生产车间。员工应当教育好其子女遵守工厂的各项规章制度,保障其子女的.人身安全,员工子女滞留工厂期间发生人身、财产损害事件,后果由员工及员工子女本人承担。

  10、员工、员工亲朋、员工未成年子女在厂内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的,责任自负;

  11、因乙方的过错,造成甲方或他人财产或人身损害或甲方被处罚,乙方应负赔偿责任。

  12、本协议为劳动合同的从合同,随劳动合同生效而生效,劳动合同解除之日起,本协议自然失效,但因乙方违背协议,造成损失,主合同终止,不影响本协议责任条款的效力。

  甲方:乙方:

  身份证号码:

  年月日年月日

员工安全责任协议书2

  学校与安保人员安全责任协议书

  为牢固坚持“安全第一、预防为主”的方针,坚决杜绝事安全事故的发生,实现“平安校园”的目标,现学校与安全保卫人员签订安全工作责任书。其主要内容如下:

  一、协议期限

  1、自年月日起至年月日止。

  2、试用期已过。

  二、工作职责

  学校安保人员应负责守护好学校,保证学校公共财产不受损失,保证师生人身安全,为此特定如下职责:

  1、进一步强化安全工作责任意识,对本人的管辖范围和职责范围之内的各项安全工作落实到位。

  2、门卫必须按学校所规定的时间提前10分钟到位交接班。接班人员应查看执勤记录,清点保安器械和公物,待交接双方确认安全无误签名后,前班人员方可下班。

  3、上课期间,学校实行封闭管理。外来人员(含家长)原则上不允许进校,确需进校的,要办理登记手续并与相关人员联系后方可进校;凡需外出的学生必须由老师带领或持有班主任的请假条,教师必须持分管领导签字的请假条,门卫应认真核对并并填写出入时间,做好请假条的收集、归档工作;如有老师、学生、家长违反规定应提醒或制止其行为,如不听提醒或制止应及时通知安全办公室主任。

  4、门卫必须24小时坚守校门,坚持校园夜巡制度,保护校产不受损失、不被偷盗。上班时间不得中途离岗,若有特殊事情需外出须向安全管理办公室主任请假。

  5、门卫应保证学校公共财产不受损失,并做好校园的巡视工作。禁止衣冠不整者或穿奇装异服者进入学校,阻止一切推销人员、乞讨人员、收废品人员及动物进入校内。凡携带公物出校门,必须有主管部门的证明;携带私人物品出校门,须凭本人的有效证件或有关证明。

  6、门卫应保护校门附近的学校公物、设施,维护学校的形象和声誉。制止学生的'不良行为(如翻围墙、踩花坛、吊校门、涂展板、乱扔杂物、吵闹打斗等),注意发现安全隐患和不稳定因素(如不法分子在校门附近游动、家长在校门聚众议论),要及时填写安全隐患单向领导汇报。

  7、经常检查校门的牢固程度,若发现有异常现象及时报告学校,敦促学校及时处理。

  8、节假日(含双休日)期间,不允许外来人员到校内打球或闲逛(经学校允许或安排的训练、活动除外)。

  9、保持门卫室电话畅通,门卫注意接听来电,及时记录、传达信息,如遇有紧急、突发事件,要迅速与安全办公室主任取得联系。

  10、积极配合值班人员处理当天突发事件,并负责将有关人、事向相关部门报告并同有关部门妥善处理。

  11、交接前,值夜班人员需将门里门外的卫生清理干净,把教学楼、实验楼、和综合楼的防盗门打开,检查有无异常并向值白班人员简单说明;值白班人员要将白天遗留情况向值夜班人员简单说明。交接班时,双方要对物资、值班记录等进行认真检查,确认无误,填写交接班记录并交接班。

  12、每天下午放学后,仔细检查各楼层门窗关闭及学生离校情况,确认安全后,关锁各楼防盗门。

  13、随时对门卫室及周边进行整理,保持整洁;每周倒班前要对警车进行彻底擦拭,保持干净整洁。

  14、安全办公室对警车使用进行管理,各组只有组长可以巡逻使用,时速不能超过5公里,不得出校门,上课期间不能鸣笛,注意避让学生;其他部门或教师使用警车,须经分管校长同意。

  15、认真做好安全工作法律法规规定的其它工作和上级交办的有关安全工作。

  16、按规定及时报告和处理各类事故。

  三、劳动报酬及社会保险

  第一个月为试用期,乙方完成工作任务,甲方付乙方900元;自第二个月起,甲方每月付乙方1200元(基本工资800元,各种保险金300元、考核工资100元)。经协商,保险金由乙方自愿缴纳,如不按时缴纳,一切后果由乙方承担。

  四、工作考核和要求

  1、门卫的安全工作履职情况(互评+领导评议)将作为发放考核工资的重要内容。

  2、工作不满6个月辞职或辞退的,服装费由个人承担,不满9个月的,个人承担80%,9个月以上,不足一年的,个人承担50%。

  3、因个人操作失误,造成公物(电瓶车、手电筒、对讲机等)损坏的,照价赔偿。

  4、如因工作失职造成校产受损或被盗,价值1000元以下,每人扣100元,价值3000元以下,每人扣200元,价值5000元以下,每人扣300元,价值

  5000-10000元,每人扣500元,价值10000元以上,每人扣800元。

  5、安全保卫一年无事故,组长奖励500元,组员奖励200元。

  6、如遇特殊情况确需辞职的,必须提前一月向安全办公室主任提出书面申请,否则,扣发一月工资。

  7、严格落实安全工作积分奖惩机制。

  ⑴、每人每月满分100分。

  ⑵、扣分细则:①未按规定放进或放出人员的每次扣1分,放进或放出车辆的每次扣2分;②迟到扣1分,旷工扣5分;③对外来人员无礼貌、语言粗鲁,造成不良影响的扣2分;④值班期间睡岗,每次扣2分;⑤夜晚值班未达到巡逻次数的,每次扣2分;⑥不按规定开门、关门,每次扣1分;⑦交班前,卫生不到位的,每人扣1分。

  ⑶、奖惩办法:95分以上不扣钱;85-94分,每分扣10元,70-84分,每分扣20元,70分以下,每份扣30元,立即解聘。

  本协议一式二份,学校和安保人员各执一份。签订之日起正式生效,有效期一年。

  安保人员签字:

  年月日

员工安全责任协议书3

  为了全面贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,加大隐患排查治理,强化员工的安全培训,提高员工安全工作的自觉性,真正做到安全工作“人人头上有指标”,充分发挥每个员工的积极作用。为把安全管理制度和岗位责任制度落实到生产全过程和每一个环节,实现零事,特制定安全员(甲方)和员工(乙方)安全责任协议,明确双方的职责义务,共同遵照执行。

  一、安全责任目标

  遵章守纪、按章作业,个人无违章。认真开展岗位区域的隐患排查,确保安全生产和质量标准化动态达标,确保每个员工、每个岗位无事故。

  二、双方职责

  甲方权利和义务:

  1、及时向乙方贯彻上级部门的安全会议精神和对安全工作的要求。按照国家有关法律、法规、公司对安全工作的要求,对乙方的安全工作提出明确的安全生产指标并进行监督考核。

  2、在对乙方安排、检查、落实、考核和评比生产任务的同时,要严格考核安全管理执行情况。

  3、根据公司对安全工作的要求,为乙方提供齐全可靠的安全防护设施,并检查、落实乙方对安全设施的使用情况。

  4、安全员深入乙方作业地点进行隐患排查,让员工了解掌握作业场所存在的危险因素及防范措施。对乙方在安全生产作业过程中存在的不规范行为要及时制止,对作业现场存在安全隐患要制定合理的防范措施并及时组织解决。

  5、认真开展班前安全教育,安全考试,上岗前培训,坚持组织每月安全学习活动,提高员工的安全意识、操作水平和自保互保能力。

  6、对于乙方发生严重“三违”和特严“三违”的现象,及作业过程中不规范操作造成工伤,给予乙方个人季度安全奖励不兑现。

  乙方权利和义务:

  1、遵守国家有关安全生产的法律、法规;遵守公司安全规章制度和劳动纪律。

  2、严格执行三大规程,按章作业,规范操作,不违章蛮干。在工作中做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、监督别人不被他人伤害”。

  3、有权对本单位的'安全生产进行监督,提出安全生产建议,作业过程中发现安全隐患进行反映。

  4、操作前及操作过程中认真做好安全隐患检查,判断处理各类事故隐患,把事故隐患处理在萌芽状态。

  5、有权拒绝不符合安全生产的安排和意见;紧急情况下有权停止作业和紧急撤离。

  6、自觉主动参加公司、车间、班组组织的各种安全培训学习活动,正确使用劳动保护用品,不断提高安全意识、提高操作水平和自保互保能力。

  7、要听从跟班组长、安全员的命令,做到“有令必行、有禁则止”。

  三、考核及奖惩

  甲方违反职责,乙方有权向公司提出申诉,由公司按有关规定对甲方进行责任追究和处罚。乙方违反职责,由甲方按公司的安全管理

  规定进行处理。并根据情节的严重程度按下述处理:警告、罚款、直至解除劳动合同。

  四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方代表:(签字盖章)

  乙方:

  单位:

  签约时间:

  (签字盖章)(盖章)年月日

员工安全责任协议书4

  为了全面贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针,加大隐患排查治理,强化员工的安全培训,提高员工安全工作的自觉性,真正做到安全工作“人人头上有指标”,充分发挥每个员工的积极作用。为把安全管理制度和岗位责任制度落实到生产全过程和每一个环节,实现零事,特制定安全员(甲方)和员工(乙方)安全责任协议,明确双方的职责义务,共同遵照执行。

  一、安全责任目标

  遵章守纪、按章作业,个人无违章。认真开展岗位区域的隐患排查,确保安全生产和质量标准化动态达标,确保每个员工、每个岗位无事故。

  二、双方职责

  甲方权利和义务:

  1、及时向乙方贯彻上级部门的安全会议精神和对安全工作的要求。按照国家有关法律、法规、公司对安全工作的要求,对乙方的安全工作提出明确的`安全生产指标并进行监督考核。

  2、在对乙方安排、检查、落实、考核和评比生产任务的同时,要严格考核安全管理执行情况。

  3、根据公司对安全工作的要求,为乙方提供齐全可靠的安全防护设施,并检查、落实乙方对安全设施的使用情况。

  4、安全员深入乙方作

  作业地点进行隐患排查,让员工了解掌握作业场所存在的危险因素及防范措施。对乙方在安全生产作业过程中存在的不规范行为要及时制止,对作业现场存在安全隐患要制定合理的防范措施并及时组织解决。

  5、认真开展班前安全教育,安全考试,上岗前培训,坚持组织每月安全学习活动,提高员工的安全意识、操作水平和自保互保能力。

  6、对于乙方发生严重“三违”和特严“三违”的现象,及作业过程中不规范操作造成工伤,给予乙方个人季度安全奖励不兑现。

  乙方权利和义务:

  1、遵守国家有关安全生产的法律、法规;遵守公司安全规章制度和劳动纪律。

  2、严格执行三大规程,按章作业,规范操作,不违章蛮干。在工作中做到“不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害、监督别人不被他人伤害”。

  3、有权对本单位的安全生产进行监督,提出安全生产建议,作业过程中发现安全隐患进行反映。

  4、操作前及操作过程中认真做好安全隐患检查,判断处理各类事故隐患,把事故隐患处理在萌芽状态。

  5、有权拒绝不符合安全生产的安排和意见;紧急情况下有权停止作业和紧急撤离。

  6、自觉主动参加公司、车间、班组组织的各种安全培训学习活动,正确使用劳动保护用品,不断提高安全意识

  、提高操作水平和自保互保能力。

  7、要听从跟班组长、安全员的命令,做到“有令必行、有禁则止”。

  三、考核及奖惩

  甲方违反职责,乙方有权向公司提出申诉,由公司按有关规定对甲方进行责任追究和处罚。乙方违反职责,由甲方按公司的安全管理规定进行处理。并根据情节的严重程度按下述处理:警告、罚款、直至解除劳动合同。

  四、本协议一式两份,甲、乙双方各执一份。

  甲方代表:________(签字盖章)

  乙方:________(签字盖章)

  单位:________(盖章)

  签约时间:____年____月____日

员工安全责任协议书5

  甲方:天能公寓

  乙方:

  公司为了降低员工生活成本同时解决部分员工子女在本地上学住宿问题,现对入住公寓的夫妻及主任级以上管理干部开放子女借住天能公寓的'政策,为维护双方利益及权利,特签订安全协议,在借住期间乙方应严格遵守以下规定:

  1. 在借住期间,15岁以下儿童须在父母陪同下进出公寓,公寓不承担监管职责;

  2. 在借住期间,妥善保管好个人物品,注意防盗,若有遗失,公寓负责协助查找,其他事项与公寓无关;

  3. 在借住期间,应注意防电,电器设施出现故障及时通知宿舍管理人员报修,及时消除安全隐患;

  4. 在借住期间,不得改变宿舍内部电源,防止安全隐患发生;

  5. 在借住期间,应注意防火,在宿舍里不得使用明火,不得躺在床上吸烟,不得使用煤气等明火烧煮用具;

  6. 在借住期间,应注意环境卫生,不得随地吐痰和乱扔垃圾;

  7. 在借住期间,15岁以下儿童不得单人乘坐电梯,必须有父母陪同;

  8. 在借住期间,不得将防盗网小窗打开,父母必须做好防范措施;

  9. 在借住期间,不得到顶楼、配电房、泵房、消防水池、开水房、楼梯等具有危险性的地方玩耍;

  10.在借住期间,不得到施工中的工地玩耍;

  11.在借住期间,借住人员不得单独到开水间打水,如因意外烫伤等原因公司概不负责。

  12.在借住期间,不得在无人监管的情况下做饭或使用其他大功率电器等;

  13.在借住期间,不得于其他人员发生矛盾、口角;

  14.在借住期间必须服从公寓相关管理规定,对不服从管理的借住人员公寓有权取消其借住资格;

  15.在借住期间,发生任何意外事故均与公寓无关,借住方不得以任何借口与公司发生纠纷。

  注:本协议由借住人员父母代签。

  甲方:天能公寓

  乙方: 身份证号码:

员工安全责任协议书6

  甲方:__________(以下简称甲方) 乙方:__________(以下简称乙方)

  为了杜绝员工安全事故的发生,甲乙双方本着平等自愿的原则,经充分友好协商,就乙方在甲方酒店工作培训及生活期间安全责任方面达成协议,以资双方共同恪守。

  1.甲方要经常向乙方进行安全常识方面的教育,告知员工要保护好个人人身安全和财产安全,尤其要防止人身意外伤害事故的发生。

  2.在酒店工作或培训期间,乙方离开工作及生活区域(请假、临时假、休假、私自外出等)如发生意外由乙方自己承担损失,甲方概不负责。

  3.乙方在工作期间要时刻注意自身安全,禁止攀高和危险游戏,禁止做危险动作等,如发生人身伤害

  等意外完全由乙方自己负责,甲方不承担任何责任。

  4.甲方禁止乙方进行吸毒、打架、诈骗、勒索等违法活动,并时刻监督和引导乙方不得有上述行为,如乙方在酒店或工作时间之外,私自进行违法或动(如吸毒、打架、诈骗、勒索等)被国家司法机关追究的,由当事人本人承担一切经济和法律责任,甲方不承担任何责任。

  5.酒店倡导吸烟有害健康,工作和学习区域内禁止吸烟,确需吸烟者必须在酒店制定的地点(吸烟区)吸烟,不可随意乱扔烟头,并且要把烟头彻底熄灭,避免火灾的发生,如发生意外由乙方自行承担一切经济赔偿责任和个人损失,甲方概不承担任何责任。

  6.在酒店工作期间,未经批准,擅自驾驶本酒店或私人车辆外出,违反交通规则,发生,造

  成人员伤亡者,由本人承担一切经济责任及法律责任,甲方不承担任何责任。

  7.本酒店门前各种车辆出人频繁,员工步行或驾驶车辆出入要增强安全意识,提高警惕,放慢速度,做到安全出行。如乙方不遵守宾馆的.规定,在门前发生任何意外和人身伤害,由本人自行承担一切责任,甲方不承担任何责任。

  8.酒店严禁任何人携带(如管制刀具、毒的品、爆炸品、易燃品等),如有违反禁令私下携带者,造成的责任事故,一切后果由当事人承担

  经济责任和法律责任,甲方概不承担任何责任。

  9.所有员工在工作和实际操作中必须严格执行酒店制定的工作操作规范和工作流程,如未按照酒店所指定的操作规范违规工作,造成事故损失的,一切责任由当事人承担,酒店概不承担任何赔偿责任。

  10.凡在酒店住宿员工要遵守宿舍管理规定,有下列情形之一而发生人身意外伤害的均有本人承担一切后果。

  (1)员工攀爬、坐、骑、滑楼梯护栏或建筑和设施的;

  (2)员工将身体探出窗外的;

  (3)员工因饮酒而发生事故的;

  (4)在宿舍私接电线、违规使用电器的;

  (5)寻衅滋事、打架斗殴的;

  (6)个人有病隐瞒不报而引发人身伤害的;

  (7)员工外出不归或不按时归宿,不论是否办理请假手续,在外发生人身意外伤害的;

  (8)因个人原因未保管好个人贵重物品(现金) 而丢失的

  (9)员工违章违纪造成其他不良后果的;

  11.本协议未尽事宜,可订立补充条款,补充协议条款及附件为本协议组成部分,与本协议具有同等法律效力。。

  12.协议自双方签字之日起生效,本协议一式两份,甲乙双方各执一份。

  甲方:__________ 乙方:__________

  代表签字:__________ 员工签字:__________(按手印)

  ____年____月____日____年____月____日

员工安全责任协议书7

  甲方:________________

  乙

  方:________________

  为认真贯彻执行国家安全生产的法律、法规,强化公司安全生产管理,保证安全责任制度的贯彻实施,坚持“安全第一,预防为主”的方针,围绕公司安全生产管理的总体目标,提高着职工安全生产意识,经甲、乙双方商议,特签定以下安全生产责任承包条款:

  一、 甲方职责:

  1. 负责安全管理部门对安全工作文件精神的及时传达、宣传与贯彻实施,经常开展安全生产的法律、法规和各项规章的教育,普及安全知识,不断提高职工的安全防护意识,达到警钟长鸣。

  2. 负责施工生产过程中安全防护设施的配备到位(包括防护用品配备),为职工创造良好的安全工作条件和工作环境。

  3. 认真进行安全生产工作的检查和监督,发现隐患及时处理和解决,做到防治结合,确保安全生产无事故。

  4. 搞好三级安全知识教育、技术培训、技术交底和经验传授等,不断提高职工的技术技能和整体素质。

  5. 严格执行安全操作规程,精心组织施工,杜绝盲目指挥。

  6. 如因甲方安全防护措施和防护用品配备不到位等人为造成职工伤亡事故时,除依法追究当事人的法律责任外,按照国家《劳动法》的有关规定执行处罚。

  7. 甲方及上级安全检查部门,有权对乙方违规、违章作业,按甲方《安全生产管理制度》的规定执行处罚。

  二、 乙方职责:

  1. 自觉接受甲方或班组进行的安全知识教育、认真钻研专业技术,熟悉工作环境,注意经验总结,不断提高自身的安全防护意识和工作责任感。

  2. 认真执行国家和企业制定的安全法规、各项管理制度,服从施工现场的统一指挥与管理。

  3. 自觉接受甲方及有关安全部门的进行的各项安全检查,达到有错必改、有患必除,严防死堵。

  4. 正确使用和爱护安全防护器材及有关防护设施,搞好安全自我保护,做好“三不伤害”(即:不伤害自己,不伤害他人,不被他人伤害)。

  5. 进入施工现场或生产场地,必须严格执行施工现场“十不准”的安全生产管理要求和各项安全生产技术操作规范,自觉做到不违章作业,不违法乱纪,不冒险蛮干。

  6. 大力发扬团结友爱的精神,自觉搞好施工现场工作的协调或工种配合,发现险情应及时报告和处理自救、互救。

  7. 如因乙方(职工)不违章守纪、不服从一烦恼感的安全生产管理和教育、不自觉使用安全防护用品、不按安全操作规程施工及个人盲目蛮干等人为造成的事故发生时,除追究事故责任人的法律行为责任外,并要赔偿事故造成的集体和他人经济损失的80%,造成自己伤亡时,一切责任自负,不得评残和享受有关工伤待遇。

  8. 职工在工作时间、规定活动区域外,未经甲方有关领导批准,所发生的一切安全事故行为、责任和经济损失,均乙方自行承担。

  9. 职工在正常施工和生活过程中,遇到意外事故造成伤亡的(如突发性的病重或伤亡、自然界不可抗拒的事故伤亡和突发性的机械产品质量所不能检验发现的隐患而造成的伤亡事故),均由甲方会同劳动安全鉴定部门或司法部门,根据法律程序的有关规定进行处理。

  10. 乙方在施工过程中要及时将本班组施工过程中产生的建筑垃圾及施工周转材料及时清理,如在甲方规定的时间内不及时清理,甲方将给予一定的`经济处罚或甲方找人负责清理,清理产生的费用由乙方负但。

  三、 事故责任处理:

  1、 因他人给乙方造成的安全事故伤害,按劳动安全鉴定部门、甲方委派代表、现场人员或司法部门组成调查组,在事故责任确定后,其经济损失的赔偿,按《职工劳动用工合同书》中相应的规定执行处理。

  2、 因职工自身原因造成的工伤事故,事故所花费用伍千圆之内的由职工所在班组负责承担,超过伍千圆的按照双方责任划分,承担相应的经济和法律责任。

  四、 以上协议条款,在甲乙双方协商一致并自愿达成本协议条款的基础上,经甲方盖章、乙方签证后生效,至本年度或项目施工期结束后失效。

  五、 本协议书一式四份,甲、乙双方各执一份,项目工程部、存档各一份。

  甲方(盖章):________ 乙方(签证):________

  ____年____月____日

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