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工伤调解协议书

时间：2024-05-31 18:44:56 协议书我要投稿

(精品)工伤调解协议书15篇

　　在充满活力，日益开放的今天，很多地方都会使用到协议，签订协议能够较为有效的约束违约行为。那么什么样的协议才是有效的呢？以下是小编为大家收集的工伤调解协议书，希望对大家有所帮助。

(精品)工伤调解协议书15篇

工伤调解协议书1

　　当事人：____________

　　身份证号码：_________________________

　　赔付人：____________

　　法定代表人：____________

　　地址：______________________________

　　调解人：____________

　　现经______________________________调解，当事人和赔付人双方自愿达成以下协议：

　　一、除已支付的医疗费用外，由赔付人支付给当事人一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、伤残就业补助金等各项费用共计人民币_____________________于本调解书生效时一次性付清。

　　二、其他事宜，双方今后概不追究。

　　三、本协议签订后，双方解除劳动关系。

　　四、本协议书一式____份，双方各执一份。本调解书经双方签收即具有法律效力，双方当事人必须严格履行。

　　当事人：____________

　　赔付人：____________

　　调节单位：____________________________

　　见证人：____________

工伤调解协议书2

　　甲方：___________________

　　乙方：___________________身份证号：___________________

　　乙方父亲：________身份证号：___________________

　　乙方母亲：________身份证号：___________________

　　乙方于2____年____月____日，在甲方__车间上班时，因工作失误，操作不当，造成：____”，功能部分丧失。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金____元。该赔偿金包括：

　　①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金

　　②生活护理费用

　　③住院伙食补助费

　　④一次性伤残补助金

　　⑤一次性工伤医疗补助金

　　⑥伤残就业补助金

　　⑦营养费

　　⑧继续医疗费用

　　⑨未发的____年____月份工资、

　　⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的`劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借____元____，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金____元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：____乙方：____(盖章)____(签名)

　　签订日期：___年___月___日_______年___月___日

工伤调解协议书3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于年月日在单位上班时不慎发生伤害事故，伤情严重，需住院治疗。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前应由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币102000元(大写：拾万零贰仟元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的.权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　甲方签字：乙方签字：

　　日期：日期：

工伤调解协议书4

　　甲方：______有限公司

　　乙方：

　　父亲：______，身份证号码：____________

　　妻子：______，身份证号码：____________

　　女儿：______，身份证号码：____________

　　长子：______，身份证号码：____________

　　次子：______，身份证号码：____________

　　依据《工伤保险条例》等相关法律法规之规定，甲、乙双方在____司法所的主持调解下，在平等、自愿、协商一致的基础上，就张____工伤死亡赔偿相关事宜达成如下协议，以资共同遵守：

　　一、丧葬补助金

　　丧葬补助金=6个月的统筹地区上年度职工月平均

　　工资=22360（×县标准）/2=11180元。

　　综上，甲方一次性赔偿乙方丧葬补助金计11180元。

　　二、一次性工亡补助金

　　一次性工亡补助金=上年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍=17175*20=343500元。

　　综上，甲方一次性赔偿乙方一次性工亡补助金计343500元。

　　三、供养亲属抚恤金

　　供养亲属抚恤金=职工月工资*30%。

　　参照《江苏省关于实施＜工伤保险条例＞若干问题的处理意见》第二十四条第三款的规定和《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十八条的规定。

　　死者女儿最多能赔20年，死者父亲能赔5年。女儿的抚恤金=1750*30%*12*20=126000元。父亲的抚恤金=1750*0.3*12*5=31500元。

　　综上，甲方一次性赔偿乙方供养亲属抚恤金计157500元。

　　四、其他费用。

　　在上述款项的基础上，甲方出于人道主义等方面考虑，自愿另行补偿乙方 77820 元。

　　五、上述一、二、三、四项合计人民币590000元（大写：伍拾玖万元整）。除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。

　　六、甲方一旦赔偿了上述款项，乙方及其近亲属就不再享有本应由工伤保险基金支付的丧葬补助金、一次性工亡补助金。全部转由甲方享有。

　　供养女儿的抚恤金从能够领取之日起前20年归甲方所有，20年后归供养的女儿所有。供养父亲的抚恤金从能够领取之日起前5年归甲方所有，5年以后归供养的父亲所有。

　　乙方及其近亲属应无条件的协助甲方向工伤保险基金办理和领取相关工伤待遇费用，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项并赔偿甲方可能因此遭受的损失。

　　七、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方工伤赔偿款之日起，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　八、付款时间丧葬补助金、一次性工亡补助金和人道主义补偿费用，共计432500元，甲方于本协议生效之日起 5个工作日内一次性支付给乙方。

　　供养亲属抚恤金计157500元，甲方应于本协议生效之日起 5个工作日内交于____司法所托管，如下述支付条件成就时____司法所应即日无条件支付给乙方，如下述支付条件因乙方原因不成就时____司法所应即日无条件返还给甲方。

　　供养女儿的抚恤金计126000元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

　　供养父亲的抚恤金计31500元，自甲方能够领取之日（自劳动部门出具领取支付单之日）起5个工作日内一次性支付给乙方。

　　九、违约责任

　　9.1任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币50000元（大写：伍万元整）作为违约金。

　　9.2因任何一方违约而导致仲裁或诉讼等，违约方应向守约方支付实现债权的'费用，包括但不限于调查取证费、律师费等。

　　十、其他

　　10.1乙方永久性的授权为代理人，全权负责领取本协议项下的各项金额，并授权其协助甲方处理本协议项下应由乙方承担的各项义务。

　　10.2调解单位主持了整个调解过程，并见证了整个工伤调解赔偿协议的签订。整个过程是在双方当事人自愿、平等的基础上进行调解。双方当事人是在平等协商基础上自愿达成调解赔偿协议的，整个过程不违背法律、法规和国家政策。

　　10.3甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，应当向甲方所在地人民法院诉讼解决。

　　10.4本协议一式六份，甲乙双方各执二份，调解单位备存两份。自三方签章或签字之日起生效。

　　甲方（盖章）：______有限公司

　　乙方：

　　父亲：________ 妻子：________

　　授权代表：

　　女儿：________ 长子：________次子：________

　　调解单位（盖章）：____县____镇人民调解委员会

　　授权代表：________

　　签订时间：____年____月____日

工伤调解协议书5

　　甲方：____________

　　乙方（工人）：姓名：________ 性不：____ 年龄：____ 身份证号码：________

　　乙方于____年____月____日发生损害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元（大写：____________人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元（大写：____________）。

　　4、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本领宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的.20%的违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，同时公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后躯体或精神出现任何咨询题均与甲方无关。

　　7、本协议内容甲乙双方差不多全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全中意。

　　8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲方签章：________ 乙方签字：________

　　时刻：____年____月____日时刻：____年____月____日

　　见证人：________

　　附:乙方身份证复印件

工伤调解协议书6

　　甲方：XX

　　乙方：XX

　　身份证号：

　　乙方父亲：

　　身份证号：

　　乙方母亲：王某某身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxx

　　乙方于XX年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、②生活护理费用、③住院伙食补助费、④一次性伤残补助金、⑤一次性工伤医疗补助金、⑥伤残就业补助金、⑦营养费、⑧继续医疗费用、⑨未发的XX年5、6月份工资、⑩其他因本次事故应当支付的.费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元（出院时退回417元），用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　（盖章）

　　签订日期：XX年8月14日XX年8月14日

工伤调解协议书7

　　甲：_____________________身份证：______________________________

　　乙：_____________________身份证：______________________________

　　乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，__________________。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币__________元（大写：________元整），由甲方在协议双方签字时一次性付完。

　　5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲：__________________________乙：___________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

工伤调解协议书8

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号：

　　乙方儿子：

　　身份证号：

　　乙方儿媳：

　　身份证号：

　　乙方于__________年___________月_______日，在甲方大棚上班时，因工作失误，造成右大腿受伤，导致“___________________________”。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金_______(￥_______)元，于__________年___________月_______日打入乙方__________农村信用社账户______________________________。

　　该赔偿金包括：①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

　　②生活护理费用、

　　③住院伙食补助费、

　　④一次性伤残补助金、

　　⑤一次性工伤医疗补助金、

　　⑥伤残就业补助金、

　　⑦营养费、

　　⑧继续医疗费用、

　　⑨其他因本次事故应当支付的'费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借__________________元(￥__________________)元(出院时退回__________________元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、

　　②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金__________元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、__________调解委员会、__________村民调解委员会盖章后生效

　　八、本协议一式四份，双方各持一份、__________调解委员会、__________村民调解委员会各持一份。

　　甲方：(签名)

　　乙方：(签名)

　　__________调解委员会：(盖章) (签名)

　　__________村民调解委员会：(盖章) (签名)

　　签订日期：__________年__________月__________日

工伤调解协议书9

　　甲方：

　　乙方：

　　针对乙方工伤事宜，双方遵照《劳动争议调解仲裁法》第四条及《工伤保险条例》规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商，达成如下协议：

　　一、乙方为甲方所聘用的职工。20xx年9月8日，乙方在工作过程中不慎受伤。治疗所需的住院费、医药费、护理费、交通费等共计16286元已由甲方全部支付。

二、乙方同意自行承担未完成的'治疗事项。

　　三、甲乙双方一致同意，甲方应一次性向乙方支付工伤期间的工资、交通食宿费、护理费、住院伙食补助费以及本协议签订后所发生的挂号费、医疗费、交通食宿费、营养费、护理费、工伤期间误工费等各项费用，总计3000元。该款项应在本协议签订日内一次性支付。

　　四、乙方领取上述款项后，双方的劳动关系即为解除。由此产生的任何纠纷和权利已经包含在第三项中。

　　五、乙方领取上述款项后，自愿放弃其他任何权利，本次工伤赔偿及劳动关系的解除问题得到最终解决，甲乙双方不再存在纠纷。

　　六、乙方自愿放弃基于双方劳动关系所产生及解除的任何权利。

　　七、本协议的签订完全出于甲乙双方的自愿，并不存在威胁或任何其他不正当行为。本协议经双方签字后生效，任何一方不得以任何理由反悔。本协议一式两份，甲乙各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

工伤调解协议书10

　　甲：_____________________

　　身份证:______________________________

　　乙：_____________________

　　身份证:______________________________

　　甲方为项目施工方，乙方为项目施工工人，乙方在施工过程中遭受工伤，甲乙双经过友好协商，结合乙方自身状况、甲方的实际情况，在相互谅解、平等自愿的基础上，达成本协议：

　　一、甲乙双方根据国务院《工伤保险条例》、《____省工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成本协议，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及其他相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。

　　二、乙方是甲方即施工方的施工人员，双方存在正常劳动关系，乙方于_________年______月_____日在项目工地受伤，现已经医院治疗，且甲方因乙方受伤事故，已经支付医疗费、生活费等费用元。

　　三、甲乙双方依据相关法律法规规定，甲方同意赔偿乙方共计人民币________元，现支付人民币_______元，乙方需在____日内配合甲方启动保险理赔程序;理赔款到达乙方银行账户(收款账号为：_____________________________)后，乙方需全额返还甲方后，甲方在______日内支付剩余赔偿款人民币__________元。

　　四、乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的`精神损害抚慰金等一切赔偿款。

　　五、甲乙双方承诺：

　　1、甲方作出如下陈述和保证：

　　(1)其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;

　　(2)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务。

　　2、乙方作出如下陈述和保证如下：

　　(1)其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签订和履行本协议;

　　(2)乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;

　　(3)本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;

　　六、违约责任

　　如果一方违反其在本协议中所作的陈述、保证或其他义务，而使另一方遭受损失，则守约方有权要求予以赔偿。

　　七、保密条款

　　一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。

　　八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。

　　甲：__________________________

　　乙：___________________________

　　____________年________月_____日

工伤调解协议书11

　　甲方：某企业集团有限公司

　　乙方：

　　陈某:

　　身份证号：

　　乙方父亲：陈某某

　　身份证号：

　　乙方母亲：王某某

　　身份证号：

　　乙方于20__年6月17日，在甲方木业厂上班时，因工作失误，造成右手大拇指受伤，导致“右手拇指末节甲中段以远毁损”，功能部分丧失。双方均认可该次事故为工伤。为了解决双方的劳动纠纷，双方经友好协商，达成协议如下：

　　一、甲方一次性支付给乙方工伤待遇赔偿金4000元。该赔偿金包括：

　　①乙方因工伤停工留薪期待遇薪金、

　　②生活护理费用、

　　③住院伙食补助费、

　　④一次性伤残补助金、

　　⑤一次性工伤医疗补助金、

　　⑥伤残就业补助金、

　　⑦营养费、

　　⑧继续医疗费用、

　　⑨未发的20__年5、6月份工资、

　　⑩其他因本次事故应当支付的费用。

　　二、在支付上述费用后，甲方不再承担其他赔偿责任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承担任何赔偿责任。

　　三、自即日起起，乙方自愿解除与甲方的.劳动关系。

　　四、乙方住院期间向甲方暂借4000元(出院时退回417元)，用于住院治疗期间发生的医疗费用，该费用由甲方承担。其他医疗费用已在本协议第一条中的赔偿金中作出补偿。

　　五、如有：

　　①甲方不按照本协议第一条约定支付赔偿金、

　　②乙方不遵照本协议第二条履行之情形出现，视为违约，由违约方向对方支付违约金3000元。

　　六、本协议是双方真实意思的表示，双方均认可没有欺诈、胁迫、引诱或趁人之危等不诚实信用之情形。

　　七、本协议自双方签字、盖章后生效。

　　八、本协议一式两份，双方各持一份。

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　(盖章) (签名)

　　签订日期：____年____月____日

　　____年____月____日

工伤调解协议书12

　　甲方：___有限公司，地址：___工业园____厂

　　乙方：___，男，身份证号码：________________，住址：_____________

　　甲、乙双方现因乙方在______厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经___人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的.情况下达成如下协议：

　　一、乙方于_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往___医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。

　　二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。

　　三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费(以现金支付)。

　　四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。

　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。

　　甲方(盖章、签字)：

　　乙方(签字按手模)：

　　调解人：_____

　　日期：_________年_________月_________日

工伤调解协议书13

　　甲：_____________________身份证:______________________________

　　乙：_____________________身份证:______________________________

　　乙方于__________年_______月_____日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：

　　1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计________元(大写：____________人民币)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。

　　2、经甲乙双方协商同意，甲方再向支付一次性补助金，合计人民币________元(大写：____________)。

　　3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的'方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。

　　5、乙方领取甲方支付的一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用和责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。

　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

　　7、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

　　8、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。

　　甲：__________________________乙：___________________________

　　____________年________月_____日____________年________月_____日

工伤调解协议书14

　　甲方：刘__，男，x年10月5日诞生，住河南省____，电话：____，身份证号：;

　　乙方：________有限责任公司，住宅地为____市朝阳区____，法定代表人：刘____。

　　针对甲方于x年11月5日在____市朝阳区_村因不慎摔伤导致骨折一事，鉴于双方对相关的国家法律法规、是否属于工伤及其处理结果均已清晰的了解，为解决甲方工伤事宜，甲、乙双方本着实事求是、诚恳守信的精神，公平协商、互谅互让，依据有关法律规定，达成协议如下：

　一、赔偿金额

　　1、甲、乙双方全都确认：乙方于本协议签订日之前已经支付甲方医疗费、住院伙食补助费、住宿费、养分费、护理费、交通费、误工费等各项费用共人民币元(大写：元整)以及工伤发生之日起至本协议签订之日止的全额工资共元(大写：元整)。

　　2、在本协议第一条第1项确认各项费用的根底上，甲、乙双方同意：乙方再一次性支付甲方以下各项赔偿金：包括但不限于解除劳动关系之经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、停工留薪工资、护理费、住院伙食补助费、伤残津贴、生活护理费、工伤复发医疗费、工伤康复费、后续医疗费、帮助器械费、精神抚慰金及其他费用，共计人民币元整 (大写：圆整)。

　　二、付款期限

　　在本协议签订之日起，乙方通过现金方式支付上述款项。

　　三、甲、乙双方全都同意：自本协议签订之日起，双方劳动关系解除。

　　四、自本协议签订之日起，甲方自愿放弃赔偿差额的权利。

　　五、甲方自愿放弃基于双方劳动关系发生、解除所产生的各项权利。

　　六、由于自甲方到乙方公司工作至工伤发生之日未满一个月，乙方尚未完成甲方社会保险的办理。所以，甲方自愿放弃如下权利：

　　1、要求乙方为其办理社会保险的权利;

　　2、依照社会保险而享有各项权益的权利。

　　七、本协议签订后，甲、乙双方终结有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，甲方不得另行向乙方主见任何权利，乙方也不再担当任何义务，双方再无任何纠纷，并且一方放弃追究另一方的一切法律责任。同时，自签订本协议之日起，甲方自愿放弃就双方解除劳动关系及工伤赔偿事宜所享有的.一切仲裁、诉讼等权利。

　　八、违约责任

　　1、乙方拖延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方根据人民银行同期贷款利率支付利息。

　　2、因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或者申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费，及其他经济损失。