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交通事故现场协议书

时间：2024-04-19 16:52:31 协议书我要投稿

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交通事故现场协议书

　　在发展不断提速的社会中，协议起到的作用越来越大，签订协议是提高经济效益的手段。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？下面是小编帮大家整理的交通事故现场协议书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

交通事故现场协议书

交通事故现场协议书1

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________

　　_________年____月____日17时00分，______________驾驶客车(内乘王)__________、王_______)从西向东到北京______________区______________与______________在国道交叉口西1.5公里处，车辆驶入道路北侧，与路树相撞，导致王______________抢救无效死亡。现于__________(甲方)与王__________六个近亲(乙方)是王__________按照平等、自愿、公平的原则，达成以下死亡赔偿协议模式：

　　1、甲方一次性向乙方支付6人死亡赔偿金和被扶养人生活费，共计2.2万元（不包括丧葬费）。在本协议签订之前，梁已经支付了1.5万元的丧葬费__________支付给了王__________的哥哥王__________)。

　　2、甲方签订本协议后，将上述二捡二万元___________日内汇入乙方六人共同指定的银行账户。账户为:___________

　　3、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部分配、处理，其分配、处理方式、后果与甲方无关。

　　4、甲方履行汇款义务后，乙方任何人保证不以任何形式、任何理由为王______________死亡向甲方要求任何其他费用。

　　5、甲方履行汇款义务后，将结束此事处理，甲乙双方不再有任何权利和义务。今后，由此产生的结果由乙方自行承担，甲方不再承担任何责任。

　　6、本协议是双方平等自愿协商的`结果，是双方的真实意图，公平合理。

　　7、本协议共有7人阅读并理解全文。甲乙双方共有7人了解本协议的后果，甲乙双方对本协议的处理结果完全满意。

　　本协议为一次性终止处理协议，本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方各执一份。

　　甲方：___________ 乙方：___________

　　___________年 ___________月___________ 日

交通事故现场协议书2

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　丙方：___________

　　20___________年11月4日，甲方驾驶___________号小型普通客车与由乙方驾驶___________号普通二轮摩托车（搭乘丙方）在德昌县交通路邮电宾馆路段相撞，造成乙方、丙方受伤住院，两车受损的交通事故。

　　现经当事双方协商，达成以下协议：

　　1、乙方、丙方住院期间医疗费用由甲方全部承担（费用已付），伤情自负；

　　2、两车车损修复费用及取车费用由甲方承担（费用已付）；

　　3、现由甲方一次性赔偿乙方，丙方各种费用55000.00元（伍万伍仟元整），此款于甲方在报得保险公司赔付款当日在德昌县公安局交警大队特勤中队支付；

　　4、此事故就此协商了结结案，当事双方不得因此事故再发生任何纠纷；

　　5、此协议自签字之日起生效。

　　甲方签字： ___________乙方签字：___________丙方签字：___________

　　20___________年5月23日

交通事故现场协议书3

　　甲方：________

　　乙方：________

　　对于___年___月___日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_______元人民币(包括已经支付的____元)

　　损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。

　　本协议签定时，甲方须支付给乙方所剩余的`_______元。

　　本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。

　　本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。

　　在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还甲方应当由保险公司理赔的金额。

　　本协议自双方当事人签字后生效。

　　本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。

　　甲方(签字)：___________

　　乙方(签字)：___________

　　___年___月___日

交通事故现场协议书4

　　甲方：______

　　乙方：______

　　20____年____月____日，____在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，______由于骑着自行车看牛导致岔道，和____驾驶的`摩托车相撞，致使____受伤。____被撞伤后立即被汪辉送到______医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院______天后于20____年______月____日好转出院

　　经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿交通事故协议条款：______

　　一、由汪辉赔偿______各项医疗费（不包含前期住院已经支付给____的医疗费）、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计（总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元）=现在还需给付的金额10769.15元；

　　二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，____不得再追究汪辉的任何责任，放弃对赔偿人的诉权；

　　三、双方再无其他争议。

　　四、本交通事故协议书范文一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　签订日期：______

交通事故现场协议书5

　　赔偿方(甲)：张__

　　身份证号：________

　　赔偿方(乙)：李__

　　身份证号：________

　　全权代表：_______，身份证号：________(与乙直系亲属)

　　20__年__月__日，乙骑轻便摩托在________镇________段与甲开的正三轮货摩相撞，致乙受伤住院。__县交警队事故认定书判定，甲为主要责任人，乙为次要责任人。现甲乙双方就赔偿事宜平等协商、自愿达成如下协议：

　　1. 甲一次性赔偿乙医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿等共计人民币____拾____万元(￥________元)，协议签署日起甲以现金形式支付乙____拾____万元(￥________元)。

　　2. 乙所投交强险及商业第三者责任险，由甲代为向保险公司索赔，所得赔款全归乙。

　　3. 本协议签订后，涉及此案的民事、刑事及行政责任均告结束，乙不得再向甲提出任何权益要求。

　　4. 乙需向司法机关出具谅解书。

　　5. 协议自双方签字后生效。

　　6. 此协议一式三份，双方各执一份，警方备存一份。

　　赔偿方(甲)：________ 赔偿方(乙)：________

　　见证方：________

　　日期：____年___月___日

交通事故现场协议书6

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　事故概括：___________月 ___________日___________时左右，___________ 号车在___________ 时，由___________ 向 ___________行驶的___________ 车发生碰撞，造成两车受损的交能事故。就此事故赔偿事宜、本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议；

　　一、甲方一次性支付给乙方损失费元），另甲方支付乙方从___________ 年___________月___________ 日起至车修好期间的停车费，每停车天___________ 元整（￥： ___________元）计算，修车、拖车等费用一切由甲方承担。

　　三、上述费用支付给乙方后，后果与甲方无任何关系。

　　四、甲方支付所有金额后，乙方任何一人就此保证不以任何形式、任何理由就此次事故向甲方要求其他任何费用

　　五、甲方履行付款义务后，就此事处理即告终，甲乙双方之间不在有任何权利、义务。以后因此事衍生的`结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。同时，乙方不再追究甲方任何责任。

　　六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。

　　七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完成满意。

　　八、本协议为一次性终结处理协议。

　　九、本协议自甲乙双方签字时生效，本协议一式___________ 份，甲乙双方每人各执份。

　　甲方代表：___________

　　乙方代表：___________

　　___________年___________ 月___________ 日

交通事故现场协议书7

　　甲方：___________，性别：____，年龄：____，___________村人。

　　乙方：___________，性别：____，年龄：____，___________学校，学员（原籍___________乡___________村）。

　　交通事故基本事实及双方责任：

　　_____年_____月_____日18时30分，甲方___________驾驶___________与乙方___________驾驶的___________在___________乡___________村___________路段发生相撞导致交通事故，造成乙方___________受伤，摩托车损害。经___________市公安局交通警察支队___________队第2702123号《交通事故认定书》认定：双方负同等责任。

　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：

　　一、甲方___________自愿赔偿给乙方___________各项损失共计壹万元人民币（包括已经支付的7000元）。

　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。

　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的`3000元。

　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。

　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。

　　六、本协议一式二份双方各存一份。

　　协议人：___________

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　_____年_____月_____日

交通事故现场协议书8

　　甲方：______

　　乙方：______

　　事故经过：______

　　______年3月31日20时30分，____驾驶____企业技术开发投资有限责任公司所有的牌号为____________号轿车沿长江东路由西向东行驶至南陵路交叉口时，遇______、______、____三人沿人行横道由南向北横过长江东路，____________号轿车前部右侧碰撞三人，致三人不同程度受伤，造成交通事故。该起事故后经交警部门认定____负事故全部责任。

　　现甲、乙双方经过充分协商，达成如下和解协议：

　　1、甲方扣除前期支付的`部分医药费用另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金、交通费、衣物损失费、义牙更换费、鉴定费等各项费用合计人民币____________元（__________）整。

　　2、本协议签订当日甲方需一次性将__________元的赔偿款全部支付给乙方，否则自愿承担________元违约金。

　　3、本协议签订之后甲、乙双方再无其他任何纠纷，乙方不得就本次交通事故所导致的损害向甲方和______企业技术开发投资有限责任公司主张任何权利。

　　4、本协议签订当日乙方向甲方提供如下材料原件：

　　（1）______：门诊病例一份；证明一份；出院记录三份。

　　（2）______：门诊病例二份；出院记录一份。

　　（3）______：门诊病例二份；出院记录一份。

　　（4）医疗费收据、鉴定费发票共计15张，金额为11012元。

　　本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警部门存档一份，具有同等法律效力。

　　甲方：______

　　乙方：______

　　______年______月______日

交通事故现场协议书9

　　甲方：___________

　　身份证号：___________

　　乙方：___________

　　身份证号：___________

　　甲、乙双方经友好协商就_________年______月______日发生交通事故一案自愿达成如下赔偿协议：

　　1、双方确认乙方因交通事故产生医疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、误工费、护理费、交通费、伙食费、法医鉴定费、车损共计（）元整。

　　2、双方约定上述赔偿除由交强险保险公司赔付之外，剩余部分由甲方一次性赔偿乙方人民币一万六千元整（￥16000）一次性了结本案。

　　3、协议签订后乙方保留对交强险保险公司索赔的'权利，乙方承诺日后若通过诉讼的方式对交强险保险公司提起诉讼，则不在诉讼中再对甲方提出索赔请求。

　　4、协议签订后，乙方不再就本次交通事故提出超出本协议赔偿范围之外的其他赔偿要求，乙方收钱后双方一次性终结本案，日后互不追究法律责任。

　　5、本协议一式三份，自双方签字生效，甲乙双方各执一份，交警部门留存一份。

　　甲方:___________

　　乙方：___________

　　_________年______月______日_________年______月______日

交通事故现场协议书10

　　赔偿方：__ (简称甲方)，身份证号:__

　　受害方：__ (简称乙方)，身份证号:__

　　__年__月__日，甲方在道路上骑摩托车行驶时，乙方因骑行自行车看顾牛群而走错道路，与甲方的摩托车相撞，使乙方受伤。事故发生后，甲方立即将乙方送往__医院接受治疗，经过__天的住院治疗，乙方病情得到好转并于__年__月__日出院。

　　经过甲乙双方友好的协商，我们一致同意达成以下赔偿协议：

　　1. 甲方将赔偿乙方包括但不限于医疗费用(不含先前已支付的`医疗费用)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补贴、护理费、营养费、精神损失费、二次手术费、残疾辅助设备费、抚养费、鉴定费、自行车修理费及交通费等总计__元。

　　2. 以上款项一次性付清后，双方不再有任何纠纷，乙方不得再追究甲方的责任，并放弃向甲方的诉讼权利。

　　3. 双方没有其他争议。

　　4. 本协议书一式两份，甲乙双方各执一份，从签字之日起生效。

　　甲方(签名): __

　　乙方(签名): __

　　日期: __年__月__日

交通事故现场协议书11

　　甲方：___________

　　乙方：___________

　　____年10月15日16时，韦驾驶皮卡小货车（内乘黄）由往方向至路段时，车辆与横穿公路的曹相撞，造成曹抢救无效死亡。现韦（甲方）与曹的'三名近亲属（乙方）就曹死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商达成如下协议：

　　一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元（肆万捌仟元整）（未包括丧葬费及医疗费，丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦通过交警支付给了乙方，另医疗费己由甲方韦结清）。

　　二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号，剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。

　　指定户名为：___________

　　指定帐号为：___________

　　三、曹（乙方）的三名近亲属只到场二人为及，因另一人____未到场，上述费用汇入乙方指定帐户后，由乙方代表三人内部自行分配、处理，所引起的一切纠纷由____全权负责，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。

　　四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。

　　五、甲方履行上述汇款义务后，此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。

　　六、本协议是双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议，七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份，甲乙双方每人各执

　　一份，其中未到场的____由____代签，因此而引起的任何纠纷由____全部负责。

　　甲方姓名：___________

　　身份证号码___________

　　乙方：___________

　　姓名：___________

　　身份证号码：___________

　　姓名：___________

　　身份证号码：___________

　　姓名：___________

　　身份证号码：___________

交通事故现场协议书12

　　甲方：_____，性别_____，族别_____，出生于________年____月____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____

　　乙方：_____，性别_____，族别_____，出生于________年____月____日，籍贯_____，住址_____，身份证号：_____

　　因甲方_____驾驶的车牌为________的_____车从_____到_____方向行驶，在行至_____处与_____驾驶的车牌为________的_____车相撞，致______受伤。_______受伤较重，在______医院住院治疗。现在治疗已经告一段落，_____已基本康复。

　　一、甲方两人在县人民医院治疗的医疗费用_______元(大写：______元整)由乙方支付;

　　二、除医疗费用外，乙方一次性赔偿甲方两人共计人民币_______元(大写：______元整)。该款由甲方两人自行分配(如何分配与乙方无关)。本款包括住院伙食补助费、住院护理费、误工费、交通费等所有费用。甲方收到该款后，是否继续进行复查(或治疗)由甲方决定，费用由甲方自行承担，与乙方无关。病情的变化结果与乙方无关。

　　三、双方因此次事故造成的车辆损失各人自负，各自的修理费各自承担。

　　四、双方当事人在协议上签字后，乙方应当场支付赔偿费用。

　　五、甲方收到该款后，放弃了任何形式的赔偿和补偿。不得以任何理由和借口纠缠乙方，包括向任何机关和部门通过诉讼或非诉讼的'形式再主张权利。

　　六、甲、乙双方签字后，甲方将向保险公司索赔的权利全部转移给乙方，且甲方有义务协助乙方办理保险索赔。甲方应在签订《协议书》当日向乙方提供身份证复印件及住院病历复印件。

　　七、甲方向乙方提供保险索赔的相关证件后，由乙方自行办理保险索赔事宜。如果索赔不成功，乙方不得以任何理由要求甲方返还;如果索赔成功，甲方也不能以任何理由要求对乙方取得的保险利益进行分配。

　　八、本协议一式三份，甲方两份、乙方一份。

　　九、本协议双方签字(或盖章)后生效。

　　甲方：___________乙方：___________

　　________年____月____日

交通事故现场协议书13

　　甲方:_____ (肇事者)，委托代理人:_____

　　乙方:_____ (受害方)，委托代理人:_____

　　_____年_____月_____日_____时左右，甲方驾驶_____号_____车，在_________________________处发生道路交通事故，导致_____不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属(乙方)经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议:

　　一、甲方一次甲赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计___(大写):_____圆整(_____元整)。

　　二、死者_____的尸体由其家属自行安葬。

　　三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

　　四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保甲放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次甲全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。

　　五、根据甲方的`真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建甲社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。

　　六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。

　　七、本协议一式份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。

　　甲方:_____ 乙方:_____ 见证方:_____

　　签约日期:_____年_____月_____日

交通事故现场协议书14

　　甲方：肇事方之驾驶员

　　姓名：______，男，汉族，________年__月__日出生，身份证号码：________________________________ 住址：____________________，联系电话：__________________甲方委托代理人：

　　乙方：受伤行人

　　姓名：______，男，汉族，__________年__月____日出生，身份证号码：________________________________住址：______________________________房，联系电话：______________________ 乙方委托代理人：

　　丙方(调解方或见证方)：__________________________

　　一、交通事故基本情况

　　(一)、事故经过：

　　20____年9月15日，发生了______驾驶小型轿车(车牌号为______________)在黄埔大道员村加气站对出路段由西往东行驶，适遇______由北往南横过黄埔大道，小轿车车头与行人________身体发生碰撞，造成______受伤及车辆损坏的道路交通事故。后____交警大队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了车辆以备进一步调查。

　　(二)、事故的前期处理：

　　事故发生后，甲方通过____医院支付了乙方2万多元医疗费。

　　(三)、____交警队对该事故的认定：

　　____交警大队在查明事实的基础上，作出如下认定：______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条第一款之规定，______违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条之规定，根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第二项的规定，______承担事故的同等责任______承担事故的同等责任。

　　二、双方协商情况

　　(一)、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《保险法》等法律法规。

　　(二)、双方根据____交警大队的事故认定，在交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。

　　(三)、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本。 (四)、甲乙双方确认，本协议的达成没有受到胁迫、重大误解等因素的影响，不存在对法律法规、司法解释等相关规定的误解，是在完全平等协商的基础上达成的。

　　三、协议内容：

　　(一)、医疗费：元。

　　(二)、经双方协商，由甲方承担上述费用的%，计___元;乙方承担上述费用的%，计___元;甲方在扣除自身损失费用外，尚需支付乙方损害赔偿金总计元(大写：)。

　　四、履行协议的方式、地点、期限：

　　(一)、以上协议金额在本协议生效后15天内，在____交警大队的主持下甲方向乙方一次性支付。

　　(二)、乙方及委托代理人在领取此笔款项时应当一并向甲方出具一次性的'收条，乙方及委托代理人必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

　　(三)、乙方在收取甲方一次性款项时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。

　　(四)、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　五、协议金的分配

　　丙方保证本协议给付的协议金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。

　　六、甲、乙双方的承诺：

　　(一)、甲、乙双方均确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。甲乙方保证在此协议签字后，双方不得反悔。

　　(二)、本协议履行完毕后，除本协议另有规定外，甲乙双方的赔付责任即算完毕，其中任何一方不得再以任何理由对其他任何一方提出增加赔付及其他要求。

　　(三)、甲乙双方确认双方的所有权利义务已处理完毕，以后无论乙方伤情发生任何变化，双方互不追究对方的任何法律责任。

　　(四)、双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起任何与本案相关的诉讼、仲裁等一切救济措施的权利，也不得采取上访及其他过激行为。

　　七、违约责任

　　本协议签订后，任何一方不得向另一方提出其他任何请求。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则守约方有权向违约方追究相关的法律责任。

　　八、其他事项：

　　(一)、本协议自协议各方签字盖章(按手印)之日起生效。

　　(二)、本协议共二页，一式三份，当事人各持一份，天河交警大队一份存档备查。三份均是协议正本，具有同等法律效力。

　　甲方签名盖章(手印)

　　乙方签名盖章(手印)：签约时间：__年__月__日

　　丙方(调解员或交警签名)： __年__月__日

交通事故现场协议书15

　　甲方：肇事方之驾驶员

　　姓名：余颖博，男，汉族，1970年8月8日出生，身份证号码：440104197008085106 住址：广州市相公巷25号二楼头，联系电话：18928810310 甲方委托代理人：

　　乙方：受伤行人

　　姓名：赖荣科，男，汉族，1972年6月20日出生，身份证号码：4401021972062040X 住址：广州市越秀区先烈中路81号大院19号301房，联系电话：13710748993 乙方委托代理人：

　　丙方(调解方或见证方)：广州市公安局交通警察支队天河大队

　　一、交通事故基本情况

　　(一)、事故经过：

　　20xx年9月15日，发生了余颖博驾驶小型轿车(车牌号为粤AF011Y)在黄埔大道员村加气站对出路段由西往东行驶，适遇赖荣科由北往南横过黄埔大道，小轿车车头与行人赖荣科身体发生碰撞，造成赖荣科受伤及车辆损坏的道路交通事故。后天河交警大队赶赴现场处理，制作了事故现场图，扣留了车辆以备进一步调查。

　　(二)、事故的前期处理：

　　事故发生后，甲方通过华侨医院支付了乙方2万多元医疗费。

　　(三)、天河交警队对该事故的认定：

　　天河交警大队在查明事实的基础上，作出如下认定：余颖博违反《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第二十八条第一款之规定，赖荣科违反《中华人民共和国道路交通安全法》第六十二条之规定，根据《道路交通事故处理程序规定》第四十六条第一款第二项的规定，余颖博承担事故的同等责任;赖荣科承担事故的同等责任。

　　二、双方协商情况

　　(一)、双方协商的依据为：《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《保险法》等法律法规。

　　(二)、双方根据天河交警大队的事故认定，在交警队的主持下进行调解，经过充分协商，按照合法、平等自愿、互谅互让的原则达成本调解协议，是双方的真实意思表示。

　　三、协议内容：

　　(一)、医疗费：元。

　　四、履行协议的方式、地点、期限：

　　(一)、以上协议金额在本协议生效后15天内，在天河交警大队的主持下甲方向乙方一次性支付。

　　(二)、乙方及委托代理人在领取此笔款项时应当一并向甲方出具一次性的收条，乙方及委托代理人必须在收条落款处亲笔签名按手印，收条原件留存于甲方处，复印件留存于交警队卷宗中备查。

　　(三)、乙方在收取甲方一次性款项时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的`真实性，由此造成的甲方向保险公司索赔失败，乙方应双倍退还甲方不实部分。

　　(四)、在甲方向投保保险公司理赔时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。

　　五、协议金的分配

　　丙方保证本协议给付的协议金能够到达真正的权利人，乙方委托人具有权利人真正的授权。