调解协议书范本
现如今，我们用到协议书的地方越来越多，签订协议书可以保障自身的权益不被侵害。那么你真正懂得怎么写好协议书吗？以下是小编帮大家整理的调解协议书范本，欢迎大家分享。
调解协议书范本1
甲方：刘A，男，汉族，1983年11月6日出生，住MM市DD区FF镇YY村94号。
乙方：许B，男，汉族，1957年10月13号出生，住MM市HH县JJ镇CC村35号。
甲乙双方就甲方受伤一事，双方本着自愿、公平、友好的原则，达成如下协议：
一、甲方的20xx年12月3日在工地因受伤遭受的损失，经双方核算，共计70000元(柒万元整)，该损失包括医疗费、伤残赔偿金、误工费等费用。
二、乙方自愿向甲方支付70000元，其中20xx年1月10日付款20000元，20xx年2月28付款x元，20xx年3月28日付款x元，20xx年4月28日付款10000元。
三、乙方向甲方支付赔偿款后，甲乙双方不得再有任何纠纷，甲方不得再找乙方提出赔偿。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有相同的'法律效力。
五、本协议自甲乙双方签字或按捺手印后即生效，双方不得反悔。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
调解协议书范本2
申请人：_______市________酒业有限责任公司;
地址：________市_____区______路______号;
法定代理人：田________，董事长。
被申请人：______市________有限责任公司;
地址：_______市______区_____路_____号;
法定代表人：周_______，总经理。
申请人_______市_______酒业有限责任公司(以下简称“申请人”)与被申请人_______市_____有限责任公司(以下简称“被申请人”)，于20xx年6月25日在被申请人所在地签订一份《购销合同》。合同约定，由申请人将其生产的“_______牌”白酒供给被申请人经销。申请人售给被申请人“______牌”白酒每件价格为160元人民币，全上供货不得少于500件。产品质量由申请人负责。第一次供货时间是20xx年6月30日，数量为100件。被申请人于20xx年7月15日付清第一次供货价款的60%以后，申请人应于收到货款的10天内供应第二批白酒，交货地点为被申请人所在地_____路_______号的______仓库。合同还约定，合同签订后一周内由被申请人付定金2万元人民币。因本合同发生的纠纷协商不能解决时，由_____市仲裁委员会仲裁。20xx年3月25日，因履行本合同发生纠纷，申请人向______市仲裁委员会申请仲裁。_______市仲裁委员会依法组成仲裁庭进行了审理，并主持了调解。
申请人和被申请人本着互谅互让的原则，自愿达成如下和解协议：
一、解除20xx年6月25日签订的'《购销合同》。
二、被申请人退还未售出的“______牌”白酒110件，由被申请人负责送到申请人所在地的_______仓库。运输中的风险由被申请人承担。
三、申请人收到被申请人2万元人民币的定金，由申请人返还1万元人民币，其余部分充抵申请人的货款和其他费用。依此结算，申请人和被申请人之间的债权债务得以清结。
四、本案的仲裁费和财产保全费共4000元人民币已由申请人支付，申请人负担20xx元人民币，被申请人负担20xx元人民币，被申请人负担部分从申请人应返还给被申请人1万元人民币中扣除。扣除扣的8000元人民币由申请人在验收被申请人退还“_______牌”白酒的当日以现金方式支付。
五、本协议书自双方当事人签订之日起生效，一式三份，双方各执一份，由被申请人送仲裁庭一份。申请人在本协议书生效后的三日内撤回仲裁申请。
申请人：_____市____酒业有限责任公司
法定代理人：田_____________________
申请人：_______市______有限责任公司
法定代表人：周_____________________
____________年_________月________日
调解协议书范本3
甲方： 乙方：
甲方愿意娶乙方为自己的合法妻子，一辈子只爱乙方一个人，无论生老病死、富贵贫穷。宠她、哄她、疼她、守护她、呵护她和照顾她一辈子。
乙方愿意嫁给甲方做甲方合法妻子，一辈子只爱甲方一个人，无论生老病死、富贵贫穷。和甲方共度一生，无怨无悔。
第一章、总则
“一切为了家庭幸福”的宗旨，所有家庭事务必须紧紧围绕“互相尊重，互相信任，互相关爱，互相体谅，互相监督”的原则。
本着自觉自愿，相亲相爱，一生一世，平起平坐的基本爱情原则。为了保证他们的感情能够顺利地进入婚姻并一生一世相爱到白头偕老。现兹以如下条例，望双方共同遵守：
1、本协议以双方自愿组建家庭，并以婚后家庭和睦，生活幸福为最高准则。
2、本协议经双方(老公和老婆)签字后方可生效。
3、本协议的修改程序：双方任何一方可提出异议，双方协商通过后进行修改，并经签字代替原协议。
4、本协议的最终解释权归夫妻双方。
第二章、夫妻个人守则
1、夫妻间不得说谎(无论善意的还是故意的)，包括与任何
朋友的联系，借贷，都应及时告知对方，以免引起误会，影响感情。夫妻间不得有任何隐瞒，所讲的必需是事实之部份或全部。
2、任何一方不得有外遇，所以不得以任何方式出入色情场所等 。(包括合法或非法之色情场所)
4、双方必须信守承诺，答应对方的事情必须做到。
5、不可经常性摄取过量酒精，尤其甲方因酒精过敏，甲方必须尽最大努力减少酒精的摄入。应酬及朋友聚会适量可理解，但坚决杜绝借酒发疯，如辱骂对方人格，亲人，甚至打骂。
6、夫妻双方不可作出伤害自己或对方的行为。包括心理上、生理上，伤害之定义以双方的感觉为依据。
7、夫妻间在任何时刻，均不能子失去联络。任何借口，例如没有带电话、电话没电?之类原因，皆不被接纳。手机快没有电时候因及时通知对方避免有急事找。
8、夫妻间不能企图或意图影响各自的观点意见、以及对事物的看法。若夫妻间对事物持有不同意见，以共同协商的意见为最后依据。
9、双方父母平等对待，不得有偏差之行为，吵架不当着父母、亲戚、邻居的.面吵，在公共场所给对方面子。
10、尊敬双方的父母长辈，吵架不开心不能对父母无礼包括自己身边的爱人。
11、由于乙方不远千里与甲方生活在一起，各方面都要尽心尽力的照顾好乙方。承诺一年至少2次陪乙方回娘家。
12、夫妻间不可过分沉迷工作，忽略家庭生活，一切需以家庭为重。
13、夫妻间需互相关心爱护，夫妻间有责任了解双方之喜好，并应尽其所能满足要求。
14、夫妻间应彼此尊重，不可勉强对方做任何非自愿去做的事。
15、夫妻间继续努力上进，不可懒惰堕落。若因个人发展不同步，导致双方不再有共同语言，非过错方可提出并让对方改进。
16、不管谁对谁错，只要一吵架，男方必须先轻声轻气哄女方一次，女方才能马上冷静下来，否则一看到男方哇啦哇啦女方也忍不住哇啦哇啦，一旦造成严重后果，全部由男方负责。
17、要出气不准砸东西，只能吃东西，实在手痒只能砸枕头。吵架时男方不准挂电话
18、夫妻双方不得对对方使用暴力及咬、掐、挠、抠、撕、抓等不恰当行为，如有发生，不得伤及甲方裸露部位，当然不能出现机械式故障。
19、女人每个月都会有例假，为了老婆的身体健康。在这期间一切家务由老公主动承担。例如：洗衣/做饭等。 女方在例假期间男方一定要包容女方情绪。多注意饮食尤其戒掉:辣、冷，凉。
20、互相教会对方自己的家乡话，要耐心不能有怨言，（这样避免发生误会）不管学的会不会，但必须尽力。
21、双方在一起时，对方工作的时候不打扰对方，帮对方沏茶，送点心。
22、双方有一方若有工作需要应酬晚归，要提前通知对方，并及时报告行踪，老婆应予以理解和支持。
23、在女方无聊的时候，男方要主动和女方聊天。
24、双方都要尊老爱幼，友爱朋友，主动帮助需要帮助的人。
第三章节：甜蜜的二人世界
1、 记住每一个值得纪念的日子，如对方的生日、相识纪念日、结婚纪念日等。礼物可以很简单，但一定要很真诚！
2、尊敬并善待对方的亲戚朋友，尊重并支持对方的兴趣爱好，珍惜并维护对方的劳动成果。
3、每天上班前和下班回家后，甲方都应亲吻乙方额头。
4、双方各自的工资、奖金及其他所得均归各自所有。对于家庭生活，双方各自的亲朋好友来往花费等一系列开支由双方承担。每月甲方必须缴纳该月所得收入的40%，乙方缴纳该月所得收入的20%建立家庭基金。基金由乙方管理支配，基金主要用于孩子教育，家庭不动产购买及贷款的支出和健康支出等。乙方工资可以自由支配。对于基金和乙方工资动向甲方仅且只有知情权。甲方工资支配乙方有知情权和其他合理要求。
5、甲乙双方要时刻注意仪容、仪表，严禁在家中蓬头垢面、衣冠不整；在外严禁举止轻浮，须正襟危坐、目不斜视，要做到“入得厨房，出得厅堂”。甲方不得向老婆以外的其它女性抛媚眼、无事搭腔、英雄救美等。
6、甲方要经常带乙方出去旅游、散步。甲乙双方有一方出差时，甲方要每天乙方打电话报平安（国外出差根据实际情况决定）诉相思之苦，出差方归来时视情况尽量带礼物。
7、夫妻生活重于沟通，如有对对方不满意之处就及时向对方说明，不得藏于心中而借故吵闹。有错一方要主动道歉，无错一方接受道歉并补偿后要尽快原谅对方。（除不可忍受的事） 双方都有错时要互相检讨，认识到错误并道歉后，由男方主动提出带女方出去散心。
8、吵架尽量不隔夜，晚上睡觉时男方必须主动抱女方，若女方生气百般推让，男方也不能就此放弃，一定要哄到女方睡着，做上美梦??
9、 陪乙方买衣服时，甲方不得敷衍了事。当乙方问其对某件衣服的观感，甲方必须实事求是的回答。
第四章：辛苦的孕育时期
1、为了乙方和下一代的健康着想，甲方必须少抽烟少喝酒，积极锻炼身体。乙方必须抛开烦恼，保持开心情绪。
调解协议书范本4
甲方：xx（肇事者），委托代理人：xx
乙方：xx（受害方），委托代理人：
xx年xx月xx日xx时左右，甲方驾驶xx号xx车，在xx处发生道路交通事故，导致xx不幸死亡。现甲方和死者的所有近亲属（乙方）经友好协商，本着平等、自愿、公平的原则，达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方医疗费、抢救费、误工费、交通费、住宿费、丧葬费、被抚养人生活费、老人赡养费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项赔偿款共计人民币（大写）：xx圆整（xx元整）。
二、死者xx的`尸体由其家属自行安葬。
三、上述款项支付给乙方所有近亲属后，由乙方所有近亲属内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。
四、乙方收到上述款项后，向甲方出具收据，并保证放弃对甲方在本次事故中所有的追偿权。本协议签署后，本次事故为一次性全部处理终结，甲乙双方永不纠缠。
五、根据甲方的真诚表示，乙方考虑到甲方之违法行为系过失所致，主观恶意小，社会危害轻，按照构建和谐社会的原则，本着治病救人的精神，乙方对甲方的行为给予谅解，不再追究甲方的一切责任，并希望司法机关或相关部门对甲方从轻、减轻或免于处罚。
六、本协议甲乙双方已全文阅读并理解无误，甲乙双方完全明白本协议内容所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意，决不反悔。
七、本协议一式xx份，甲乙双方各执一份，经甲乙双方签字和按指印后生效。
甲方：xx乙方：xx见证方：
签约日期：xx年xx月xx日
调解协议书范本5
起诉离婚后，离婚调解的结果要么是离婚要么是和好，但一般夫妻双方都会就调解内容达成一个协议，尤其是在调解离婚和好的情况下。至于离婚调解协议书怎么写，小编准备了相关范本，仅供大家参考。
甲方：______年龄：______姓名：______工作单位：______住址：______
乙方：______年龄：______姓名：______工作单位：______住址：______
甲乙双方本系夫妻，因生活情趣不同，双方本着友好的态度达成如下协议：
1、甲、乙双方同意离婚。
2、婚生女______由甲方抚养，乙方每月支付抚养费肆佰元整(￥：___元)。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年___月___日___月___日。
3、乙方有探视___的`权利，每周末可视情况接女儿回乙方处居住。
4、双方所欠肆万元整(￥：___元)债务，甲乙双方各承担贰万元整(￥：___元)。甲方应承担的份额交乙方归还债权人。
5、现住址处电器归甲方所有，甲方自愿补偿乙方贰仟元整(￥：___元)。
6、甲、乙双方位于___区___花园___的房产一处，双方同意由乙方配合甲方在三个月之内出售，出售后10日内甲方支付给乙方壹拾柒万元整(￥：___元)。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的款项在甲方售房后10日内支付给乙方。如甲方到期后未支付，乙方可以申请法院强制执行。
8、甲方自愿承担本案诉讼费用___元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
甲方：______
乙方：______
___年___月___日
调解协议书范本6
申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：________________ 身份证号码：___________联系方式：_______________
被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________
被申请人姓名：________性别：____ 出生年月日：________民族：________职业：____ 住址：____________________身份证号码：___________联系方式：_______________
纠纷的主要事实和争议事项：_____年____月____日，被申请人因____________________________________________，向申请人________________借贷（或结欠）_______________________。被申请人____________出具给申请人《借条》（或《欠条》）一张，约定内容：借款金额____________________；借款期限______________；利率______________。并由被申请人_____________提供担保，担保内容_____________________________。逾期后，被申请人还款情况：
_____________，尚余____________________未还。
因_______________________________ ，引起纠纷，申请调解。
本案各方当事人自愿将民间借贷/债务纠纷申请____________________人民调解委员会调解。经审查，本案符合人民调解委员会受理条件，在人民调解员____________主持调解下，各方当事人自愿达成如下协议：
1、被申请人________________偿还给申请人________________借款（欠款）本金______________，利息_________，合计________元。还款期限____________，还款方式___________________。
2、被申请人_____________承担但保责任，偿还给申请人____________借款（欠款）本金___________，利息___________，合计___________元。还款期限______________，还款方式____________________。
本协议书具有民事合同性质，受法律保护。各方当事人应当按照协议自觉和及时履行自
己的义务，不得擅自变更或者解除本协议，否则将承担法律责任。
双方自愿于本协议签订后30日内向XX县人民法院申请司法确认，一经司法确认，本协议即具有法律效力，一方拒绝履行或者未全部履行的，对方可以向作出确认决定的'人民法院申请强制执行。
本协议一式________份，由双方当事人、调解组织各执一份，具有同等效力。
申请人（签名）____________被申请人（签名）____________
_____年____ 月____ 日 _____年____ 月____ 日
调解员（签名）___________记录人（签名）___________
人民调解委员会（盖章）
______年____月____日
调解协议书范本7
甲方：____________
乙方:_____________ 身份证号：_______________________
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方同甲方因工伤支付一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金一事，经双方协商，达成以下协议内容：
一、甲方于 年 月 日与乙方 协议约定, 针对乙方在甲方因工所受的五级伤残的'赔偿事宜达成协议 ,总计赔偿金额包括一次性工伤补偿金、医疗补助费、伤残就业补助金、经济补偿等各项费用,合计人民币： 元整;以上赔偿金额只有在甲方与乙方解除劳动合同关系时才由甲方一次性支付给乙方。
二、甲、乙双方签订本协议后，甲方为乙方重新安排“开电梯”的工作。
三、甲、乙双方签订本协议后，乙方无权向甲方提出任何其他经济要求;
四、甲、乙双方签订本协议后，乙方自愿放弃就工伤赔偿所享有仲裁、诉讼的权利。
五、甲、乙双方均已了解协议的法律含义，双方为完全自愿的情况下签定本协议。
六、本协议一式两份，双方各执一份。本协议自双方签章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
调解协议书范本8
一、本市道路范围内发生机动车之间仅造成车辆损失且车辆尚能行驶的交通事故，当事人对交通事故事实及成因无争议，可自行协商处理，但有本通告第八条中第三十四、三十五、三十六项情形的，不适用自行协商处理。当事人之间自行协商损害赔偿事宜的，应首先填写事故事实以上部分内容后，可以即行撤离现场，恢复交通。
二、填写《当事人自行解决交通事故协议书》，要字迹工整、项目齐全，填写后交各方当事人。
三、时间一栏，使用阿拉伯数字，要精确到分。
四、地点一栏，填写至某区(县)、某路(或路口)、某街的具体地点。
五、代码a、b是指事故当事人。
六、姓名一栏，填写前须核对驾驶证等证件。
七、驾驶证档案编号或住址一栏，填写驾驶证档案编号或现住址。
八、电话一栏，填写随时可以联系的电话号码。
九、交通方式一栏，填写车种(如：大客、小货、小客等)。
十、车号一栏，填写前须核对车辆牌照和行驶证等证件，并如实填写。对于黑色牌照的号牌，应在号码后注明(黑牌)。
十一、保险公司名称或保险凭证号一栏，填写保险公司名称或者保险凭证号码。
十二、事故事实一栏，按照当事各方的过错行为，参照《通告》第八条中的规定，分别填写各方当事人过错序列号。当事人无过错的，在当事人b 有下划线上填写没字。填写完毕后当事人签名确认。
十三、在赔偿协议一栏，当事人达成赔偿协议的，在赔偿协议一栏签名处签名确认，并按下列方式填写：
(一)当事各方同意到保险公司办理索赔手续的'，在当事各方共同驾事故车到a保险公司办理索赔手续后画。
(二)当事各方同意修车的，在 日内填写修复日期。
(三)当事各方达成赔款协议的，应在事故损失费 元处，填写赔偿数额(须大写);在付款情况 处填写已付或未付。
十四、当事人在现场未达成赔偿协议的，可报警等候交通警察处理，或者持《当事人自行解决交通事故协议书》直接到人民法院提起民事诉讼。
调解协议书范本9
协议书是指社会集团或个人处理各种社会关系、事务时常用的“契约”类文书，小编整理的经济调解协议书，供参考！
经济纠纷调解协议书(一)
甲方：邹××，男，19xx年4月13日出生，汉族，兰州××有限责任公司职工，现住兰州市××路××号
乙方：兰州××大酒楼，地址兰州市××路××号。
负责人：张××，该酒楼经理。
丙方：兰州××物业管理有限公司，地址兰州市××路××号。
法定代表人：刘××，该公司董事长。
二0XX年×月××日凌晨，兰州××酒楼雇员肖××、曾××、王××、曹××与人斗殴误将在酒楼就餐的邹××打伤，造成邹××右眼永久性失明。事件发生后，肖××等四人潜逃至今下落不明。经人民调解委员会主持调解，甲乙丙三方就邹××伤害赔偿事宜达成以下协议条款：
一、就甲方被误伤致残一事，乙方认为除直接肇事者外，自身也有一定责任，并愿就甲方受伤致残一事予以赔偿。
二、乙方的赔偿金额总数为人民币贰拾壹万伍仟元整，主要为医疗费、伤残赔偿金及被抚养人生活费等。考虑到乙方的具体情况，甲方愿放弃其它赔偿要求。
三、乙方付款方式为：全部现金付款。本协议生效后，六月底以前向甲方交付现金×万元，其中五天内先付×万元(含以前已交付部分)，余下×万元六月底前付清。七月×日前付×万元，八月×日前付×万元，九月×日前付完最后×万元。逾期未付，乙方应承担未付部分的违约金每日千分之一。
四、丙方作为乙方的物业管理单位自愿担保本协议的'执行。
五、乙方赔偿后，甲方将不再就此事提起诉讼。若乙方违约，则甲方有权提起诉讼。
六、乙方及担保人有权追究本案几名肇事者的民事责任。但乙方是否追究，不影响本协议执行。
七、本协议经甲方签字，乙、丙方签字盖章后生效。
八、本协议一式四份，甲、乙、丙三方及人民调解委员会各执一份，具有同等法律效力。
甲方(签字)
乙方(盖章)
丙方(盖章)
调解员(签字)
人民调解委员会(盖章)
20xx年X月X日
经济纠纷调解协议书(二)
立协议人:
xxxx建筑工程公司(下称甲方)
xxxx百货公司(下称乙方)
xxxx建筑工程公司诉xxxx百货公司建筑安装工程合同纠纷一案，在xx区人民法院主持下，双方当事人调解结案，调解书已于20xx年10月16日送达。
调解协议规定乙方欠甲方建筑工程款83209. 26元，于20xx年10月16日前一次付清。
逾期不付按银行货款的有关规定承担利息;双方互不追究其他责任。
现因乙方目前经济方面有困难，提出分期付款。
经甲、乙方反复协商，达成协议如下:
(一)甲方同意变更xx区人民法院x法经字第190号民事调解书关于乙方欠甲方建筑工程款83209. 6元，于20xx年10月26日前一次付清”的决定。
(二)乙方于20xx年12月30日前，付款43209. 26 元;于20xx年3月x日付款40000元。
(三)甲、乙双方均应信守协议。
乙方如不履行协议，每期拖欠的`款额，每拖欠一日按30%计 算滞纳金。
(四)本协议书一式三份。
甲、乙方各执一份，交人民法院一份。
甲方:xx建筑工程，A公司(公章) 乙方:X X百货公司(公章)
法定代表人:X X X(章) 法定代表人:X X X(章)
调解协议书范本10
纠纷主要事实、争议事项：
1996年，杨女士与范先生登记结婚，二人均系再婚。范先生与前妻育有一子，随其前妻共同生活；杨女士早年丧偶，女儿跟随杨女士的父母共同居住。两人婚后共同居住在通北路上一间仅15平方米的老式里弄内，杨女士并没有外出工作，专心做起了全职主妇，每月要范先生固定给付零用钱。但杨女士并没有安安分分的在家照顾范先生的起居饮食，还染上了赌博的恶习。输了钱就问范先生要，要不到就大吵大闹，不给范先生安宁。
1998年，范先生单位解困分房，夫妇俩便以租赁的形式入住到市光四村的房屋中，当时的调配单上有范先生、杨女士夫妇、范先生的母亲及范先生的儿子。入住后不久，范先生便将自己原先居住的位于通北路上的老式里弄房出租，房租为他所有。20xx年，范先生在得到相关部门的准许后，购置了另一套工农四村的房产，产权登记人系范先生、范先生的前妻和范先生的儿子三人，并没有杨女士的名字，这对再婚夫妻的矛盾就此产生。
杨女士认为范先生此举根本没有把自己当成一家人看待，很是生气，更为范先生经常过分的关心他的.前妻而恼火不已。两人还时常为一些家庭琐事喋喋不休，双方言语不和，甚至还动手打架。夫妻感情已出现裂痕。
不巧的是，杨女士的女儿在那时生病需要照顾，不得不暂时回到自己父母那里照顾女儿。范先生亦不能理解杨女士的爱女心切，便乘杨女士离家期间擅自将市光四村房屋的门锁更换，不让杨女士进门。杨女士协同姐姐、女儿一同与范先生理论，甚至还想砸门而入，最后范先生还是念在夫妻之情，将新锁的钥匙给了杨女士。可是，杨女士依然满腔愤怒，终于做出了过激的行为。20xx年4月18日，杨女士乘家中无人，将家中所有的水、电、煤气开关通通打开，自己跑出去。邻居在闻到浓烈的煤气味后拨打“110”报警。经居委及时与范先生联系，打开房门，家中一股煤气味，满地是水，一片狼藉。幸好及时发现，否则后果不堪设想。
经调解，自愿达成如下协议：
一、 二、 三、 杨女士自愿无偿放弃市光四村房屋八分之一的产权和房屋的居住权，离婚后入住通北路房子。 范先生承诺不会让自己的前妻和儿子再去骚扰杨女士，并赔偿杨女士医药费六百元； 杨女士对自己的过激行为向范先生道歉。
履行协议的方式、期限：签订本协议的3日内履行协议约定内容。 本协议一式四份，双方当事人、人民调解委员会及和平派出所各执一份。
当事人（签订盖章或按指印）： 人民调解员（签字）
当事人（签订盖章或按指印）： 记录人（签字）
（人民调解委员会印章）
年月 日
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