工伤协议书(集锦15篇)
在充满活力，日益开放的今天，我们都跟协议有着直接或间接的联系，签订协议可解决或预防不必要的纠纷。协议的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编精心整理的工伤协议书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
工伤协议书1
甲方(用人单位):
乙方(劳动者) :
甲、乙双方就乙方工伤补偿事宜，经平等协商后，可根据按国家劳动能力鉴定标准一级至三级的劳动能力丧失程度，自愿达成如下一致协议:
一、甲方向乙方支付一次性伤残补助金、一次性伤残津贴、一次性护理费、安家补助费，一次性工伤医疗补助金，共计人民币
元(大写: 整)。
二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的.工资、奖金、补贴、加班费、经济补偿金均已支付。
三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关劳动关系产生的其它任何经济及法律责任。
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，且今后(包括入职后的社保费及住房公积金) 不得以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的全部权利和义务，以后双方互不追究。
六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方: 乙方:
(签章): (乙方代表签名):
经办人: 身份证号:
日期:__年 月 日 日期:__年 月 日
工伤协议书2
协议书编号：
兹有：用人单位_____(以下简称甲方)，与其单位职工 _____(□男□女，出生年月日：_____ ，身份证号码：_____，户籍地址：__________ ，籍贯：_____ 。)(以下简称乙方)自_____年_____月_____日起开始发生劳动合同关系。
20_____年 月 日_____ 分，乙方在工作期间发生工伤事故，其结果__________受到伤害_____ 。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施，并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。
20 年 月_____日，_____ 劳动和社会保障分局依法出具了《工伤认定决定书》。乙方工伤医疗期届满后，20_____年_____月_____日经无锡市劳动能力鉴定委员会依法鉴定为 劳动功能障碍(伤残)_____级。并于20_____年_____月_____日送达 《无锡市劳动能力鉴定结论》至乙方。乙方对其鉴定结论无异议，决定不申请重新鉴定基于乙方主动提出要求，继续留职公司原部门工作。为此，甲方也尊重其意愿，并对其原就职职位与现就职职位作考量，结果为乙方能继续胜任原职位工作。因此，双方协定_____劳动合同关系 。双方现依法就 乙方劳动功能障碍(伤残)_____级补偿 达成如下一致条款，并特签订本协议，以资共同信守。
第一条：乙方确认：在签署本协议前，甲方已经承担支付了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用
第二条：甲方于本协议签署之日起三日内，一次性支付_____ 工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第三条：乙方同意在劳动合同期满或本人提出解除劳动合同关系时，甲方一次性支付工伤待遇，该款项之金额合计为(RMB)_____元_____( _____万____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分)，乙方收到相应款项后应签署收款凭据;否则甲方有权拒绝支付。
第四条：本协议签订后，除本协议规定的赔偿金额外，乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得的`其他工伤待遇，亦不得主张其他与劳动关系相关的工伤待遇权利，双方之间无其他纠葛。
第五条：本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份，双方各执一份，由甲方向有关部门备案一份。
用人单位(甲方)：
代表： (签字) 签署日期：20 年 月 日
劳动者(乙方)： (签字) 签署日期：20 年 月 日
工伤协议书3
甲方：
1、___________，___________之子。
2、___________，___________之夫。身份证号码：___________。
3、____________，___________之母。
乙方：__有限责任公司
法定代表人：___________，职务：__。
丙方：___________，身份证号码：___________。
甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日发生工伤事故，因医治无效于___________年___________月___________日死亡。为妥善解决___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。（全部救治费用已由乙方支付。）
二、赔偿金额：
乙方向甲方之____________支付赔偿金壹万元；向甲方之____________、____________支付赔偿金___________元。除承担上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
___________年___________月___________日前支付___________全部赔偿金壹万元，支付___________、____________部分赔偿金伍万元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部赔偿金___________元。
三、违约责任：
1、乙方迟延付款的'，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费（每天50元）、公证费、律师费。
四、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：___________
时间：
乙方签字盖章：___________
时间：
丙方签字：___________
时间：
工伤协议书4
甲方(用人单位)：
乙方(劳动者)：
甲、乙双方就乙方在 年4月13日上班时间受伤补偿事宜，经友好协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、受伤事实确认： 年4月13日乙方在甲方生产场所作业时，在5米高作业平台摔下，当时甲方在作业现场未采取任何安全措施，致使乙方坠地受伤，乙方身上创伤五处，
1、左眼眼睑缝合数针，致使左眼不能完全睁开，视力受到影响，
2、左手桡骨粉碎性骨折，术后恢复好之后，左手力量受到影响，不能做重活，
3、左腿髋臼骨折，恢复好之后，行动受到影响，严重影响工作和生活自理潜力，
4、左侧骨盆骨折，恢复之后对正常行动产生必须的影响，
5、左脚第五趾粉碎性骨折，对正常的站立及行走产生必须的障碍。
甲乙双方对以上伤情及伤情对以后工作和生活产生的影响确认无误。
二、甲方在治疗期间第一时间垫付医药费，并且在乙方受伤后第一时间送往医院进行治疗，让乙方的伤情及时得到控制，让乙方家属急切的情绪得到宽慰。本着友好协商的原则甲乙双方达成以下协议，支付款项包括但不限于医疗费、伤残补助金、停工留薪、生活护理费。
双方协商一致，依据、：《工伤保险条例》、《 省工伤保险实施办法》、《河北省工伤职工配置辅助器具管理暂行办法》、《劳动潜力鉴定职工工伤与职业病致残等级》等行政法规和法律文件达成以下赔偿资料。
1、(一)医疗费
1、法律依据：《工伤保险条例》第30条第3款。治疗工伤所需费用贴合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准。
2、包括：住院期间、康复训练期间、工伤复发期间的医疗费用。因乙方身体多处骨折，年龄较大，恢复期间及恢复后由此次工伤引起的并发症和对身体带来的负面作用进行治疗和康复，中间产生的费用由甲方负责。并且甲方先行垫付治疗和康复费用。
2、伤残补助金、乙方在受伤恢复后由于伤情带来的身体和精神上的创伤对乙方以后的工作和生活带来不可估量的'负面影响，乙方需要甲方支付伤残补助金，补助标准(原工资的85% 2100)1785×补助期限25个月=44625元
3、生活护理费，由于乙方生活大部分不能自理，因此乙方根据相关法律法规向甲方提出生活护理费用，直至乙方年满60周岁共计×=
4、停工留薪期盼
遇：
第一、停工留薪期内，原工资福利待遇不变，由所在单位按月支付;
第二、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇;
第三、计算初始日期， 年4月13日
第四、计算标准月薪2100元
第五、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责;
第六、停工留薪期内因工伤导致死亡的，按因工死亡处理享受全部的工亡待遇
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除协议所列资料乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。
五、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：乙方：
(签章)：(乙方代表签名)：
经办人：身份证号：
工伤协议书5
用人单位(以下简称“甲方”):_____ 法定代表人：_____住 所：_____
劳动者(以下简称“乙方”)：_____身份证号码：_____联 系 方 式：__________ 住 址：__________
鉴于：
乙方在甲方工地工作，为甲方正式员工。乙方于_____ 在_____ 工地发生工伤事故。
甲乙双方经过友好协商，综合考虑乙方的家庭状况和甲方的实际情况，在合理合法、互让互凉、平等自愿的基础上，达成如下协议，以资信守：
第一条 本协议是根据国务院《工伤保险条例》、《上海市工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及其他相关规定达成，甲乙双方完全知悉、理解这两个条例及相关规定的内容，清楚乙方工伤的赔偿项目及数额。
第二条 乙方系甲方工地雇员，在工地受伤，经_____ 医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经及时支付医疗费、生活费等费用人民币_____ 元。
第三条 双方依据有关法律法规之规定，协商赔偿总额为人民币_____ 元，乙方清楚并同意上述赔偿款已包括但不仅限于一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费、以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要康复费、护理费、后续治疗费，并已包含支付乙方及其家属的精神损害抚慰金及来工地期间的工资等一切赔偿款。
第四条 各方的.身份情况及保证情况：
(一)甲方向各方陈述和保证如下：
1、 其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司;
2、 其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本协议;
3、 本协议自签定之日起对其机构形成约束力。
(二)乙方向各方陈述和保证如下：
1、其有权进行本协议规定的行为，并已采取所有必要的行为签定和履行本协议;
2、乙方在签订本协议时，已充分了解本协议处理事项，并在平等自愿的情况下签订本协议，乙方保证在收到上述赔偿款之后，不以任何理由向甲方或其他任何人主张其他任何补偿;
3、本协议自签定之日起对其构成有约束力的义务;
第五条 保密协议 一方对因本次工伤赔偿而获知的另一方的商业机密或个人隐私负有保密义务，不得向有关其他第三方泄露，但中国现行法律、法规另有规定的或经另一方书面同意的除外。
第六条 其他
(一)本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，自双方签字盖章后生效，均具同等法律效力。
(二)甲乙双方约定的其他内容：_____。
甲方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
乙方（公章）：_________
法定代表人（签字）：_________
_________年____月____日
工伤协议书6
甲方：___________________
乙方：___________________
甲方雇乙方于_______年_______月_______日修缮房屋,乙方发生伤害事故。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、护理费、生活费、营养费等各项费用共计______________元(大写：_________________人民币),在本协议签订之前已由甲方全部付清。一年后乙方如果取钢针,甲方支付取钢针的医疗费,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张任何赔偿费用的权利。
2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的,应当向对方支付违约金。违约金的.标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失。
3、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
4、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：___________________乙方：___________________
日期：___________________日期：___________________
工伤协议书7
甲方：
地址：
法定代表人(经营者)：
用工单位：
乙方： 身份证号码：
乙方于__年__月__日10：57左右，在__有限公司外派从事销售工作时，乘坐的车辆在G65出城方向发生车祸，导致其左手、头部、鼻部受伤，经重庆市南川区人民医院治疗。
__年3月21日经重庆大渡口区劳动能力鉴定委员会(初次)鉴定，鉴定结论为：九级伤残，无生活自理障碍。
甲、乙双方本着平等、自愿、协商一致原则上次性处理达成如下赔偿协议：
一、__市工伤保险基金支付部份如下：
(一)一次性伤残补助金：9_3370=30330元
(二)一次性工伤医疗补助金：4_5616=22464元
(三)住院期间伙食补助费：7_8=56元
(四)伤残鉴定费：400元
二、实际用人单位支付部份如下：
(一)一次性伤残就业补助金：9_5616=50544元
(二)停工留薪期工资：3_3500=10500元
(三)就医交通费：350元
(四)生活津贴：3600元
以上待遇重庆市工伤保险基金支付部份待基金下账后3个工作日内一次性支付给乙方__元，应由乙方支付的__元，签订协议之日甲方一次性支付给乙方，乙方应当向甲方出具收款证明，具体以收款证明为准。
三、甲乙双方同意，乙方与甲方的劳动关系自__年__月__日解除。
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系及解除所产生的各项权利(含所享有的程序性权利：仲裁、诉讼)。
五、双方签订本协议后，乙方在实际收到本协议相应赔偿款后，乙方同意放弃以任何理由、任何方式向甲方及其他相关方以仲裁或诉讼方式主张民事赔偿或其他补充赔偿的权利，乙方承诺不再追究甲方以及相关方相应人员的。任何法律责任。
六、本协议是在甲、乙双方都对《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》、《社会保险法》及其他相关法律、法规非常熟悉的'基础上签订的，本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，是双方真实意思表示，双方愿意自觉遵守。
七、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，调解机构一份。自三双方签字盖章之日生效。
甲方签章： (盖章)
乙方(签字按印)：
年 月 日
工伤协议书8
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方与 年 月 日在甲方处工作时不慎受伤，现已康复出院。
本着公平合理、协商一致的原则，就乙方主动要求与同甲方一事，
内容如下：
（一）双方完全理解和认知本协议存在的风险，乙方自愿放弃追究甲方相关责任的`权利，本协议为双方真实意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此声明；
（二）甲方给付乙方一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金、一次性伤残补助金、工伤期间工资、伙食补助、医疗费、经济补偿金、各项金等各项费用共计人民币123500元；43500元已于 年 月 日给付，剩余款项在20xx年度分三次给付；
（三）乙方主动提出解除劳动关系并要求一次性解决赔偿事宜；
（四）本协议生效后，双方解除劳动关系；
（五）本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利；
（六）乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
（七）乙方自愿放弃就双方解除劳动关系后所享有仲裁、诉讼的权利；
（八）本协议一式两份，双方各持一份；
（九）本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
年 月 日
年 月 日
工伤协议书9
申请人：xxx，男，汉族，初中文化，xxxx年x月工作单位：住址：电话：
被申请人：地址：
法定代表人：电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的'相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元(35元*2/人*80天);
、住院期间工资：57810元(2710/30*80);
3、住院期间家人的护理费：3840元(45*80天);
4、一次性医疗补助：5420元(2710元*2月);
5、一次性伤残就业补助：32520元(2710元*12月);
6、一次性伤残补助金：24390元(2710元*9月);
7、鉴定费：300元;
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿(131号令)：65040元(271元*12月*2);
事实及理由：20xx年x月x日，申请人xxx在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：右足背挫裂伤;1、2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。
曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年x月x日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20__】30440号)20__年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20__〕第号)。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
申诉人：xxx
xxxx年xx月
工伤协议书10
甲：_____________________
身份证:______________________________
乙：_____________________
身份证:______________________________
乙方于____________年__________月______日在________区施工工地施工时不慎发生伤害事故，__________________。事后，甲方立即将乙方送往医院抢治，经治疗后复查，现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费 ，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的`任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”)，合计人民币__________元(大写：________元整)，由甲方在协议双方签字时一次性付完。
3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
4、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲：__________________________
乙：___________________________
____________年________月_____日
____________年________月_____日
工伤协议书11
协议人：xxx厂（以下简称甲方）
协议人：x（以下简称乙方）
乙方于xxxx年被甲方聘为该厂工人。xxxx年xxxx月xxxx日xxxx，乙方在工作的.车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。xxxx年xxxx月xxxx日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
一、由甲方一次性赔偿乙方后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助业、工伤期间工资、护理费、伙食费、交通费、经济补偿等各项费用共计肆万捌仟元整（48000。00元）；
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
xxxx年xx月xx日xxxx年xx月xx日
工伤协议书12
甲方：______________有限公司，地址：_________工业园_________厂
乙方：_________，男，身份证号码：________________，住址：________________
甲、乙双方现因乙方在_________厂工作期间发生工伤事故的赔偿问题，经_____人民调解委员会调解，双方在自愿、平等协商一致的情况下达成如下协议：
一、乙方于20_____年_____月_____日在甲方公司工作过程中发生工伤，致使乙方左足第一个及第二个脚趾断裂，后甲方及时将乙方送往_____医院接受治疗，治疗期间甲方已支付其在工伤治疗期间的'一切费用(含医疗费)，现已愈合出院。
二、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出辞职申请。双方经协商一致，同意乙方的辞职申请，确定与乙方解除劳动关系，并由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰万玖仟元整(小写：￥29000.00元)，以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系，并放弃追究甲方的一切法律责任。
三、甲方应在签订本协议之日一次性向乙方支付上述赔偿费（以现金支付）。
四、本协议自甲、乙双方签字之日起生效。自签订本协议之日起，乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利，甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失，甲方将依法追究乙方赔偿责任。
五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，____人民调解委员会存一份，均具有同等法律效力。
甲方(盖章、签字)：______________ 乙方(签字按手模)：_______________
调解人：_______
____人民调解委员会
20_____年_____月_____日
工伤协议书13
甲方(单位):____________小区项目部
乙方(工人):___，_，
身份证号:_
乙方于____年_月_日发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由甲方支付的医疗费等各项费用共计人民币:____元(大写:______)，在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付交通费、护理费及误工费等其它费用(附明细)，合计人民币:____元(大写:)。
3、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
4、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的`表示，并且公平、合理。
5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
6、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
7、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签字:
乙方签字:
时间:
工伤协议书14
用人单位：_______
劳动者：_______
根据<中华人民共和国劳动法>、<中华人民共和国劳动合同法>等法律、法规的规定，用人单位与劳动者在平等、自愿的基础上，就工伤赔偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。
第一条：_______年_______月_______日，在xx工作时发生xx，导致xx。
第二条：经双方充分协商，劳动者同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由用人单位参照有关标准给予劳动者相应的一次性赔偿。
第三条：经用人单位与劳动者双方的.充分协商，劳动者同意由用人单位给予其如下工伤待遇：
（1）后续治疗和康复费用为：_______元（前期的医疗费用人单位已经垫付）；护理费：_______元；含住院伙食补助费：_______元；交通费：_______元；
（2）其他费用（误工费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：_______元；
（3）以上费用计人民币：_______万元。
对于前款约定的赔偿款，甲方应于本协议生效之日全额支付给劳动者；
第四条：自本协议生效之日起，用人单位与劳动者之间的劳动合同关系即行终止解除，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。
第五条：劳动者在本协议生效后，同意不再就此事以任何理由向用人单位主张任何赔偿请求。
第六条：本协议约定的前述赔偿为一次性赔偿，劳动者在取得赔偿款后，同意不再以此为由要求用人单位支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍用人单位正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给用人单位造成的经济损失。
第七条：本协议一式三份，用人单位执二份，劳动者执一份，具有同等法律效力，自双方签章之日起生效。
用人单位（盖章）：_______劳动者（签字）：_______
工伤协议书15
申请人：________，男，1982年8月12日生，汉族。
工作单位：山西省____县________公司。
用工性质：聘任制。
住址：山西省____县____镇____村。
被申请人：山西省________公司
地址：山西省________县
劳动仲裁请求事项：
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。
具体如下：
1、一次性医疗补助金3000元×18月；
2、一次性就业补助金3000元×9月；
3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由：
20xx年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的'组织下，申请人于20xx年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇，给申请人带来极大的伤害。为维护申请人的正当权益，特向劳动仲裁委员会提出申诉，请求支持申请人的请求！
此致
________县劳动仲裁委员会
申请人（签名）：________
________年________月________日
附件：
1、申请书副本1份
2、身份证复印证一份
3、劳动合同一份
4、医疗证实材料及相关医药材料。
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