调解协议书 15篇
在当下社会，很多场合都离不了协议，签订协议可以保障自身的权益不被侵害。什么样的协议才是有效的呢？下面是小编帮大家整理的调解协议书 ，欢迎阅读与收藏。
调解协议书 1
甲方(打架方)：
班级：
乙方(被打方)：
班级：
经双方协商一致，现(甲方)与(乙方)就年月日在打架至乙方____________受伤赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、营养费等合计人民币
元【元】，此赔偿款由甲方直接以现金形式当面支付给乙方。
二、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式及后果不再与甲方有任何关系。
三、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
四、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿事故的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
五、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
六、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
七、本协议为一次性终结处理协议，本协议书一式三份，双方和学校各执一份，经双方签字或捺指印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
八、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方：(签字)
乙方：(签字)
年级组长、班主任:__________
年月日
调解协议书 2
甲方：xx市xx商贸公司，地址：xx市xx街10号，法定代表人：王xx，职务：总经理
乙方：xx商贸公司破产案债权人会议，地址：xx市xx街1 0号，会议主席：谢x
为了切实保障债权人的利益，给债务人xx商贸公司重振的机会，共谋发展。甲乙双方经过反复协商，就xx商贸公司整顿和解的有关事宜达成如下协议：
1.xx商贸公司将以公司近两年的.盈利作为偿还债务的主要来源。另外，还包括近期从其债务人处追讨来的欠款。
2.清偿债务的办法。每季度xx商贸公司与债权人会议结算一次，清偿的债款由债权人会议按比例分配给债权人。
3.清偿债务的期限。近两年内必须偿还债权总额的旦%，剩余款项必须在三年内还清。
4.关于债务的减免数额。全体债权人一致同意免除债款利息部分。
5.在整个整顿期间，债务人将接受债权人会议的监督。xx商贸公司一切重大经营决策的变化必须征求债权人会议的意见，并按月呈报企业财务状况的有关会计报表，
不得有任何损害债权人利益的行为发生。
以上各项经人民法院许可生效后，对债权人、债务人均有约束力。和解协议对该协议产生法律效力以后形成的债权人不发生效力。
甲方：xx市xx商贸公司 乙方：xx商贸公司破产案债权人会议
法定代表人：王xx 会议主席：谢x
调解协议书 3
甲方：
乙方：
调解事由：
乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显（水源地名）进行引水。甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：
一、 甲方照价赔偿乙方的'塑料水管。
二、 甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端（公路上坎），在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方（王____、王____）必须在自家安装自动水塔。
三、 乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它(如：养鱼等),更不能浪费水。
四、 乙方引来的水只允许王____、王____两家饮用。
如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。
此协议一式三份，甲乙双方来各执一份，____乡政府保存一份。
甲方：
___年___月___日
乙方：
___年___月___日
调解协议书 4
甲方：_______
乙方：_______，男，_______族，_______岁，_______省_______县_______乡_______村人。
女，_______族，_______岁，_______省_______县_______乡_______村人。
_______年_______月_______日，乙方_______、_______ 、 _______人乘坐甲方_______县_______公司的_______号大客车，大客车在_______路段发生交通事故，（详情见公交认字（_______）第_______号）造成乙方_______人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
1、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去医疗费：_______元，住院期间护理费：_______× _______=_______元，伙食补助费_______×15=_______元，误工费：出院后按个______月计算_______×_______= _______元，合计人民币_______元大写：_______万_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。
2、乙方_______于_______年_______月_______日住院至_______年_______月_______日出院，住院_______天，共花去医疗费：_______元，住院期间护理费：_______×_______ = _______元，伙食补助费_______×15=_______元，误工费：出院后按_______个月计算_______×=_______元，合计人民币_______元大写：_______万_______仟_______佰_______拾_______元_______角_______分整，由甲方先行支付。
3、乙方_______、 _______、 _______人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签字后生效。协议生效后乙方的.一切生、老、并死都与甲方无关。
甲方：_______乙方：_______
_______年_______月_______日
调解协议书 5
甲方（单位）：_____有限公司，地址：_______法定代表人：___________________
乙方（工人）：__，男，__岁，住________，身份证号：__________
乙方于日期：发生伤害事故，经治疗后复查，现已康复。为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议：
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的与其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），在本协议签订之前已由甲方全部付清，协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金与伤残就业补助金等依法应由甲方支付的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），合计人民币元（大写：）。
3、本协议签订后日内，甲方向乙方支付人民币元（大写：），余款人民币元（大写：）于付清。
4、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。
5、甲乙双方签署本协议后，劳动关系即行终止。同时乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助金，则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的3‰作为滞纳金，滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的20%。
7、乙方领取甲方支付的'一次性补助金后，又以任何理由向甲方提出任何费用与责任要求的，乙方应当退还甲方为解决本事宜所支付的全部费用，并承担因违约而给甲方造成的全部损失，同时应向甲方支付一次性补助金的20%的违约金。
8、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
10、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方（公章）：________乙方（签名）：________
代表签字：________代表签字：________
日期：________日期：________
调解协议书 6
甲方：________
乙方：________
甲、乙双方因买卖合同纠纷一案，乙方向建平县人民法院提起诉讼，在该案诉讼过程中，双方在平等、自愿，协商一致的基础上，达成如下协议，以资共同遵守。
1、甲方确定于协议生效之日起三日内，一次性支付给乙方货款及垫付运费余款计人民币2010000.00元（大写：贰佰零壹万元），并支付乙方1万元（大写：壹万元）作为法院立案诉讼费损失，其他诉讼费用、保全费用由乙方自行承担。
2、乙方承诺于甲方足额给付贰佰零贰万元之日起三日内，向建平县人民法院自动申请撤回起诉，同时撤回对甲方的诉讼财产保全申请。
3、本协议自甲、乙双方履行完毕后，就本次买卖合同诉讼，甲、乙双方再无任何纠纷。
4、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起生效，甲、乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（盖章）：________
乙方（盖章）：________
授权代表：________
授权代表：________
签订时间：________年________月________日
调解协议书 7
甲方(受害人)：_______________
受害人代理人：_______________
身份证号：_______________
乙方(犯罪嫌疑人亲属)：_______________
附本案犯罪嫌疑人身份信息如下：
犯罪嫌疑人一：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
犯罪嫌疑人二：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
犯罪嫌疑人三：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
犯罪嫌疑人四：_______________姓名：_______________性别：_______________身份证号：_______________
________年________月________日________时，本案犯罪嫌疑人因琐事与甲方发生冲突，共同将甲方殴打致伤(经公安机关鉴定为轻伤)。现其均已被刑事拘留。鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替其一次性向甲方支付￥________________(大写：_______________圆整)作为经济赔偿。鉴于此，现甲乙双方经过共同协商，并在本案经办公安机关协调下，自愿达成和解方案如下：
1、乙方代本案全部犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥________________(大写：_______________圆整)作为全部经济赔偿，此金额包含但不限于甲方的医疗费、误工费、护理费、伤残赔偿金、精神损害赔偿金等相关赔偿项目。本协议签订后，乙方立即以转账的方式一次性向甲方支付人民币________________圆整，款到甲方指定账户后本协议方才生效，乙方以甲方出具的.收据和转账记录作为支付凭证。
甲方指定接受赔偿款账户为_______________。
2、鉴于本案犯罪嫌疑人系一时冲动造成甲方伤害，且事后均有悔过意愿，现乙方又自愿代替犯罪嫌疑人一次性向甲方支付￥________________作为全部经济赔偿。甲方表示对本案全部犯罪嫌疑人予以谅解，并自愿表示不再继续追究本案犯罪嫌疑人的刑事责任。同时，鉴于已接受拾萬圆的一次性赔偿方案，甲方表示此后亦不会再以其他任何形式，追究本案犯罪嫌疑人的其他民事责任。
3、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，另一份交由公安机关留存备案。
4、赔偿款于本协议签订当日，全额到达甲方指定账户后，本协议方才生效。
甲方(签字)：_______________
乙方(签字)：_______________
签定日期：_______________
调解协议书 8
甲方：_____医院
乙方：______(患者或其家属)
鉴于患者__曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条 本协议相关数据如下：
______职工平均工资： 元
______城镇居民平均生活费： 元
______城镇居民最低生活保障金： 元
第二条 补偿项目及计算方法
甲方同意向乙方补偿下述款项：______
第三条 甲方同意于本协议生效后_日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方以支付的.全部款项，且不得已本协议作为其主张权利的依据。
第五条 本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
调解协议书 9
甲方：____________
乙方：____________
20____年____月____日____时____分，甲方________驾驶________号二轮摩托车行驶至梅____________路段红绿灯处与乙方________驾驶的____________牌号的两轮摩托车发生剐蹭，造成乙方____不同程度受伤，事故发生后甲方立即报警，报警后____县公安局交通警察大队出警对现场做了笔录未作出《交通事故认定书》。后甲方将乙方送至________人民医院进行治疗。
经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方__________自愿在本协议签订之日起3日内赔偿给乙方____各项损失共计_______元人民币，大写：____________圆整。
二、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方将上述赔偿费支付给乙方后，乙方不得以任何理由再向甲方主张任何权利。
三、甲方向乙方支付的上述赔偿费用是对乙方三人的'赔偿费用，甲方向乙方支付上述赔偿费用后，乙方之间的分配与甲方无关。
四、如____县公安局交通警察大队在本协议签订后对上述事故作出《交通事故认定书》，甲乙双方均不得以《交通事故认定书》所认定的责任比例为由向另乙方主张任何权利。
五、本协议自双方签字之日起生效，本协议一式4份，甲乙双方各执一份，具体有同等效力。
甲方：___________
乙方：____
____年____月____日
____年____月____日
附：甲乙双方复印件各一份。
调解协议书 10
当事人：
兰花玉（继母，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
佘敏方（继子，继承人），男，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
佘亦蓝（继女，继承人），女，19**年**月**日生，汉族，现住上海市**区**路**弄**室。
原西北工业学院毕业、1995年元月退休于**解放军****工厂的佘茂林（兰花玉丈夫、佘敏方和佘亦蓝父亲），20xx年11月18日过世。佘茂林生前所立自书遗嘱内容包括：一是安葬费、工作单位有关补助，均由兰花玉领去；二是大光路58号29幢208室归佘敏方，但须交15万元于兰花玉以作补偿；三是吴康四村49号208室房产，可让兰花玉居住到过世后归还，否则应按房价升值和原有购房出资比例，扣去其用于我治病费用后分给兰花玉全权处理；四是我原工作单位有关对老职工福利分房的处理，由兰花玉与佘敏方、佘亦蓝共同商议处理。
现三方当事人对如何落实被继承人佘茂林遗嘱意见有悖，请求居委会等有关调解组织给予调解。调解人员指出，首先，该遗嘱形式要件构成齐全，内容大部合法有效。其次，吴康四村49号208室房产，由于权利人系佘敏方和佘茂林外孙***，并非佘茂林生前合法财产，遗嘱人无权处分，该条内容应属于无效。再次，安葬费、遗嘱人原单位有关补助，亦不是遗嘱人生前合法财产，而且遗嘱只说“领去”，并没有明确权属处置。
经居委会等调解组织主持，三方当事人遵循互谅互让精神，根据被继承人佘茂林遗嘱和继承法有关规定，经充分协商达成如下一致意见，供三方共同遵行：
一、被继承人的`丧葬补助费、抚恤金、补助费以及被继承人原单位有关补助或者其他不可预见补贴，均由兰花玉领取并归兰花玉所有。
二、大光路58号29幢208室房屋产权归佘敏方所有，兰花玉和佘亦蓝应当协助佘敏方办妥变更登记手续，所需各项费用由佘敏方承担，佘敏方支付15万元人民币给兰花玉以作补偿。
三、尽管遗嘱人对吴康四村49号208室房产遗嘱处分无效，但佘亦蓝仍自愿支付给兰花玉人民币3万元补偿，以表达诚意。该3万元人民币补偿支付后30日内，兰花玉搬出该房屋。
四、遗嘱人佘茂林所述其原单位福利分房的期权，如果原单位能够兑现，由兰花玉、佘敏方、佘亦蓝三人均等出资购买，产权按份共有，各占三分之一，如果出售亦按该比例分割出售所得。
五、如被继承人还有其他未列入遗嘱的遗产，一经发现均由兰花玉自行处理和所有，与佘敏方、佘亦蓝无关。但如果办有关手续需要时，佘敏方、佘亦蓝应当给予协助。
以上遗嘱继承分割，三方当事人再无其他争议，主持调解的居委会等调解组织予以支持。三方当事人一致同意将此协议书申请有管辖权的人民法院予以司法确认。
兰花玉（签章） 20xx 年 月 日
佘敏方（签章） 20xx年 月 日
佘亦蓝（签章） 20xx年 月 日
调解组织1（签章） 20xx年 月 日
调解组织2（签章） 20xx年 月 日
调解组织3（签章） 20xx年 月 日
调解协议书 11
申请人***，女，***年10月15日生，汉族，**市人，住***。
委托代理人***，男，***年12月生，汉族，**市人，住址同上，系申请人之夫。
被申请人某单位
法定代表人**，男，该单位负责人。
委托代理人***，男，该院**科科长，代理权限为特别授权。
**市医疗纠纷调解中心（以下简称调解中心）于20xx年10月19日受理了申请人**与被申请人**市医院医疗纠纷一案，依法由调解员**主持，**参与调解。申请人委托代理人**，被申请人委托代理**参加了调解。本案现已调解终结。
调解查明：(对病情过程及和医院协商的处理过程作一个简短的描述)，同意在调解中心调解。
在调解中，双方本着平等、自愿、互谅互让原则，依照《中华人民共和国人民调解法》第三条规定，经调解，自愿达成如下协议：
一、申请人先后**次住院费用共计**元，由被申请人承担。
二、被申请人一次性补偿申请人残疾补偿金、误工费、护理费、精神抚恤费、后期治疗费、生活补助费等各项费用共计人民币***元（含被申请人前期垫付的医药费）。
三、申请人自愿放弃其它请求事项，双方无其它争议。
四、本调解书生效后，申请人因该医疗纠纷引起的`所有争议全部终结，申请人不得再以任何理由、任何方式向被申请人主张权利。
五、本协议自双方当事人签名或者盖章，调解员签名并加盖调解中心印章之日起生效，具有法律约束力，当事人应当按照约定履行。
六、本协议书壹式叁份，当事人各执壹份，调解中心留存壹份。
申请人签名：
被申请人签名：
调解员：签名：
调解协议书 12
调解协议书（2）|返回目录
甲方：
乙方：男汉族__岁__省__县__乡__村人。
女汉族__岁__省__县__乡__村人。
20__年月日，乙方、 、人乘坐甲方
县公司的号大客车，大客车在路段发生交通事故，(详情见公交认(20__)第号)造成乙方人不同程度受伤，现乙方根据运输合同的有关规定向甲方提起索赔，经双方协商一致达成协议如下：
1、乙方于20__年月日住院至20__年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：× =元，伙食补助费×15=元，误工费：出院后按个月计算× =元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
2、乙方于20__年月日住院至20__年月日出院，住院天，共花去医疗费：元，住院期间护理费：× =元，伙食补助费×15=元，误工费：出院后按个月计算× =元，合计人民币元大写：万仟佰拾元角分整，由甲方先行支付。
3、乙方人将向本次事故第三方追究赔偿责任的权力移交给甲方，由甲方全权负责。
4、本协议经甲、乙方双方签后生效。协议生效后乙方的'一切生、老、病、死都与甲方无关。
甲方：乙方：
20__年月日
调解协议书 13
甲方：xx，性别，民族，身份证号码xx，联系电话：
乙方：xx，性别，民族xx，身份证号码xx，联系电话：
年xx月xx日点分，甲方乙方在xx路发生交通事故，甲方驾驶的xx车在转弯行驶时将乙方驾驶的车撞倒，致使乙方人身受损。在交警和保险公司出面处理后，甲方送乙方到xx医院住院治疗，甲方积极配合交警部门的处理工作，全力承担乙方的住院检查治疗费用、伙食费、聘请护工费用等。现乙方在医院治疗后身体恢复，在医生许可下自愿出院。甲、乙双方经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方扣除前期支付的.部分医疗费用(计：xx元人民币)外，另行赔偿乙方医药费、护理费、营养费、住院伙食补助费、误工费、伤残赔偿金、精神伤害抚慰金、交通费等合计xx元人民币。乙方不支付任何费用。
二、甲方与保险公司进行理赔期间，乙方积极配合甲方出具相关证明。
三、甲、乙方已经解决了全部的事故责任，xx乙方今后不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：
乙方：
年xx月xx日
调解协议书 14
20xx年4月26日晚上2时，王城村四社村民xxx在浇水过程中与王城村四社村民xxx发生口xx角，两人经旁人劝阻后分开，在浇水结束回家的时候，xxx由于xx怀恨在心，拿手上的铁锹在xxx未加防备的情况下向xxx的.头上打了几下，导致xxx住院治疗50天，花费医疗费用3470元，经医院确诊为轻微脑震荡。
经村委会以及调节小组调解，双方当事人自愿达成协议如下：
一、赔偿xxx医疗费用3470元，误工费4500元;
二、xxx在村民大会上公开向张希民道歉;
双方当事人一致同意，本调解协议经双方当事人在调解协议上签名、按手印起生效。
双方当事人签字：________________
___年___月___日
调节小组代表签字：________________
___年___月___日
调解协议书 15
甲方：
身份证号码：
乙方：
身份证号码：
甲方驾驶车辆桂______号发生交通事故，造成乙方受伤，该事故事实及责任认定详见南宁市公安局交通警察支队出具的道路交通事故认定书[南公交认字（20xx）第4501242018000357]，各方该交通事故认定书认定的事实及责任予以认可且无异议，同意作为本次调解及申请保险理赔的基础，超出交强险部分甲方和乙方的事故责任比例为______%。调解员已向甲乙双方明确说明和告知交通事故人身损害赔偿处理相关规定及保险理赔对应合同条款的内容，特别是调解的风险和保险合同责任免除及免赔的部分，甲乙双方均充分理解并确认接受，自愿申请在保险公司调解员的组织下进行一次性调解结案，本调解协议具备法律效力。
经双方友好协商达成协议如下：______
一、乙方的医疗费用______元和交通费______元，共计______元由甲方先行垫付，经保险公司核定后赔付______元，已于______年______月______日赔付至甲方的实名账户，剩余______元由甲方自行承担；
二、由中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司按责赔偿潘贵虹本次交通事故造成的损失包含但不限于住院伙食补助费、护理费、误工费等合计______元，双方同意且授权保险公司直接将该保险赔偿金______元转入乙方指定的银行实名账号，账户另附。
三、除了上述一、二项赔偿外，甲方自愿赔偿乙方______元，当场付清（或者转入乙方指定的银行实名账号，账户另附）。
四、甲方与乙方均同意除上述第一、二、三项赔偿责任外，放弃就本案事故相互向对方主张其他赔偿请求，也均放弃就本案事故向中国人民财产保险股份有限公司南宁市分公司主张其他赔偿请求。
特别约定：
1、乙方须配合甲方向保险公司办理保险金理赔事宜，及时提供有关理赔凭证。
2、甲乙双方收到上述赔偿金后，甲、乙双方就本次事故的赔偿义务终止，双方共同遵守本协议，今后互不再就此次事故以任何形式追究对方及保险公司任何赔偿责任；
3、如一方违反前款约定，以任何形式包括诉讼及仲裁等再就本次事故赔偿责任向对方及保险公司主张权利的.，需承担对方及保险公司为此参与诉讼或仲裁活动而支出的律师费，律师费按照《广西壮族自治区律师服务收费标准》凭票据支付。
4、上述协议，均为甲乙双方方真实意思表示。本调解协议一式三份，经各方当事人签字在调解协议上签名或者盖章后即生效。本协议一式3份，当事人双方、保险公司各持壹份。
5、因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，均提请南宁仲裁委员会按照该会仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。
6、双方对事故的发生协议调解所提供索赔材料真实、可靠，没有任何虚假和隐瞒保险公司，并同意将本次事故赔款支付到指定领款人账户中。如有虚假、欺诈保险行为，愿意承担由此产生的所有法律责任并退回保险赔款。
甲方：乙方：
电话：电话：
日期：日期：
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