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患者授权委托书(共9篇)
委托书具有不可撤销性，委托人不得以任何理由反悔委托事项。在不断进步的社会中，委托书应用范围愈来愈广泛，你知道委托书怎样才能写的好吗？下面是小编整理的患者授权委托书，仅供参考，大家一起来看看吧。
患者授权委托书1
委托人：_____________________
受托人：_____________________
委托人声明：
本人于_____年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托___作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的`签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人：_____________________
_____年____月____日
受托人：_____________________
_____年____月____日
患者授权委托书2
委托人：_____________________
受托人：_____________________
本人于__年____月____日因病入住德庆县中医院，为保证医院对我实施的'诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托
作为我的代理人，授权其：
(一)代为了解本人病情；
(二)代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：对本人实施麻醉、手术及对本人进行有创检查治疗时；使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；因病情需要对本人输注血液及血液制品时;本人暂时无知情同意能力但病情需要相应治疗时。
委托人：_____________________
受托人：_____________________
患者授权委托书3
委托人：_____________________
受托人：_____________________
患者姓名_______性别_____年龄____科别______病案号___________本人于________年____月____日因病入___________医院。依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________。
委托人：_____________________
受托人：_____________________
日期：_____________________
患者授权委托书4
患者姓名：_____________________，性别：____，年龄：____，科别：____，病案号：_____________________。
本人于____年____月____日因病入住北方医院。依据有关法律规定，我委托作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。
我委托此人的理由为。
委托人：_____________________
受托人：_____________________
____年____月____日
患者授权委托书5
医院门诊号________
科室_______________手术知情同意书住院号_________
患者_______________因病住__________病区_________床,术前诊断(拟诊)为_____________________________________________________
建议(拟)施_______________________________________________________手术,并将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明：
医师签名：__________
上述情况已明知,同意手术治疗.
患者本人签名:____________________
或代理人签名:_______________________与患者的.关系:_____________________
或单位负责人签名:____________职务:__________工作单位: _________________
________年____月____日
注:除患者不具备完全民事行为能力外,不是患者本人签名者必须先签署授权委托书,由委托书上患者指定的代理人签名.
患者授权委托书6
委托人：____________________
受托人：____________________
兹委托作为我在医院诊疗期间的代理人，代我行使诊疗中涉及病情、医疗措施、医疗风险等事宜的知情同意权。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
患者授权委托书7
姓名：_____________________
住院号：_____________________
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人姓名________________性别_____年龄_____职业_____________________
工作单位___________________________住址______________________________
委托人签名(印章)____________________________
代理人姓名___________性别_______年龄_______职业______________________
工作单位__________________________住址_______________________________
与委托人的'关系__________________联系方式_____________________________
代理人签字(印章)___________________________
________年____月____日___时___分
备注：_____________________
患者授权委托书8
委托人：____________________
受托人：____________________
与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近-亲属□同事□朋友□其他：_____________
委托人声明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期间，全权委托_____________作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。
本人在完全自愿的'基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。
委托人（签署）：___________
受托人（盖章）：___________
_______年_______月_______日
患者授权委托书9
委托人：_____________________
受托人：_____________________
我委托_____________________作为我在_____________________医院诊疗期间的代理人,代我行使在贵院诊疗期间涉及病情、诊断、治疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。
委托人：_____________________
受托人：_____________________
日期：_____________________
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