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手术委托书

时间：2023-09-19 08:00:26 委托书我要投稿

手术授权委托书推荐度：
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手术委托书

　　委托书委托他人代表自己行使自己的合法权益时，委托人不得以任何理由反悔委托事项。随着社会一步步向前发展，需要在处理事务上使用委托书的次数愈发增多，那么，怎么去写委托书呢？下面是小编为大家收集的手术委托书，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

手术委托书

手术委托书1

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　床号：

　　住院号：

　　住址：

　　电话身份：

　　证号受委托人：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　工作单位：

　　与患者关系：

　　住址：

　　电话身份证号：

　　本人于___年___月___日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动

　　能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为

　　我的'代理人，授权其：

　　1、代为了解本人病情；

　　2、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

　　⑤本人暂时无

　　知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）年

　　月日受委托人签名：

　　（手印）___年___月___日医患沟通知情同意书科室：

　　床号：

　　住院号：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

手术委托书2

　　委托人（患者本人）：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　床号：

　　住院号：

　　住址：

　　电话：

　　身份证号：

　　受委托人：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　工作单位：

　　与患者关系：

　　住址：

　　电话：

　　身份证号：

　　本人于___年___月___日入住医院。为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的`代理人，授权其：

　　1、代为了解本人病情；

　　2、代为行使住院期间的知情同意权，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　①对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　③本人属于公费医疗、农村合作医疗、社保患者等费别，为诊治疾病而超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　④因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

　　⑤本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时委托人签名：（手印）___年___月___日受委托人签名：（手印）___年___月___日

　　医患沟通知情同意书

　　科室：

　　床号：

　　住院号：

　　姓名：

　　性别：

　　年龄：

　　尊敬的病员及家属：

　　你们好！

　　为了尊重患者就医的知情权、选择权，医师对您住院的相关事项进行正式的沟通。诊断：

　　病情：一般；急；危重；抢救。治疗方案：

　　特殊治疗：化疗；介入；输血；

　　主要检查：其他

　　对以上医患沟通内容表示理解配合。

　　患者签名：

　　受委托人签名：

　　与患者关系：

　　医师签名：

　　___年___月___日

手术委托书3

　　患者姓名_______

　　性别_____

　　年龄____

　　科别______

　　病案号___________

　　本人于___年___月___日

　　因病入___________医院。

　　依据有关法律规定，我委托___________作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为__________________________________________________________。委托人（患者本人）：

　　性别年龄：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　有效证件号码：

　　住址：

　　患者关系：

　　□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□病情出现变化需要抢救时；

　　□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时；

　　□属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的'患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□患者其他家属拒绝采用给予病情的诊治药物及诊疗措施时。

　　□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签字：___________

　　签字时间：___年___月___日时分签字地点：

　　我确认并接受患者_________授权我代理他（她）本人行使本次住院期间的医疗知情同意选择决定权，包括代为了解患者病情、医疗措施、医疗风险等上述全部内容；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续。

　　受托人签字：_________

　　身份证号码：_______________________________

　　签字时间：___年___月___日时分签字地点：

　　注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。

手术委托书4

　　委托人：

　　受委托人：

　　1、委托人已明白，只有按照规定需要取得患者书面同意的医疗活动（如特殊检查、特殊检查、特殊检查等）特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等) ，患者本人应当签署同意书。

　　2、委托人现根据自身情况自愿决定在林游县医院住院期间授权委托委托权限包括但不限于下列内容：

　　(1)了解自己的病情，对自己的.检查治疗方案做出选择；

　　(2)病情发生变化需要抢救的；

　　(3)使用自费药物或者贵重药物时；

　　(4)使用高价值医疗材料和贵重医疗器械时；

　　(5)需要对身体有害的特殊检查、操作；

　　(6)需要输注血液及血液制品时；

　　(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

　　(8)在抢救或手术过程中发生事故，需要改变预定的手术方式和手术方案、紧急输血、器官摘除或器官摘除组织较大、结扎重要血管时；

　　(9)需要同体或同体器官移植的；

　　(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料；

　　(11)手术治疗和诊疗所需的其他情况: 委托人签署同意书的后果由本人承担，并免除医务人员和医疗机构的责任。

　　委托人（病人）签名：（指印）

　　委托人签名：（指印）

手术委托书5

　　委托人（患者本人）：

　　受委托人：

　　1、了解自己的.病情；

　　2、代为行使住院期间。知情同意权，并履行相应的签字手续，包括以下情形：

　　①麻醉、手术、有创检查、治疗时；

　　②使用贵重药物、耗材或进行贵重检查；

　　③本人属于公共医疗、农村合作医疗、社会保障患者等费用，超出报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施；

　　④当我因病需要输注血液和血液制品，并对我进行实验性治疗时；

　　⑤我暂时没有知情同意的能力，但是因为病情危急需要紧急治疗。

　　委托签名: (手印)

　　委托人签名：（手印）

手术委托书6

　　委托人：

　　受委托人：

　　1、委托人已明白知道对按照规定需取得患者书面同意方可进行的`医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗、医疗美容等），应当由患者本人签署同意书。

　　2、委托人现根据自身情况，自愿决定在麟游县医院住院期间授权委托理人，受委托权限包括但不限于下列内容：

　　(1)了解本人病情，对本人检查治疗方案做出选择；

　　(2)病情出现变化需要抢救时；

　　(3)使用自费药物或使用贵重药物时；

　　(4)使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器时；

　　(5)需要采用对身体有伤害的特殊检查、操作时；

　　(6)需要输注血液及血液制品时；

　　(7)需要手术治疗，制定、决定手术方案时；

　　(8)抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　(9)需要接受同体或同种异体器官移植时；

　　(10)需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　(11)手术治疗和诊治需要的其它情况：委托人签署同意书所产生的后果，由本人承担，并豁免医务人员和医疗机构对此的任何责任。

　　委托人（患者）签名：（指印）

　　受委托人签名：（指印）

　　20__年__月__日

手术委托书7

___医院__科：

　　本人___（身份证号：____）系贵院___科___患者__的__。本人因___，__住院治疗期间不能到贵院办理各种签字手续，现授权委托本人的___（身份证号：____）在本人知情的情况下全权代理本人到贵院办理各种签字手续，包括：有关住院期间的各种治疗、检查、手术等知情事项及其它相关需要签字的文件；授权委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期间内的一切行为均为本人意愿之体现，本人将承担全部责任，决无异议。

　　委托人签字：

　　受托人签字：

　　手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

　　1、产妇存在（医生填写）：的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

　　2、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

　　故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。

　　产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的.内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。

　　为有利于本人的疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

　　产妇本人（委托人）签名：

　　身份证号码：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份证号码：

　　签名时间：20__年__月__日

手术委托书8

　　孕妇姓名：

　　年龄：

　　科室：

　　床号：

　　住院号：

　　一、病情诊断及拟实施的医疗方案

　　1、诊断

　　2、拟实施的医疗方案名称：

　　（1）自然分娩

　　（2）会阴切开助产

　　（3）产钳助产

　　（4）臀位助产

　　（5）其他：

　　3、麻醉方式：会阴阻滞麻醉

　　4、拟实施医疗方案及其风险和注意事项：

　　分娩期间包括分娩前、分娩时、分娩后，如无意外情况分娩过程会顺利，母子平安。但基于目前医学水平的局限性而使产科的风险性较高，孕产妇及胎儿、新生儿偶尔会瞬间出现变化，可能会发生意外情况。分娩过程是一个复杂、动态的变化过程，经常会出现正常与异常情况的相互转化、交叉。根据产妇产程进展情况，医师在条件允许的'情况下将随时与产妇或其家属协商更改分娩方式。

　　分娩过程中可能发生的医疗意外及并发症包括但不限于：

　　（1）医疗意外

　　①待产过程中，尽管医护人员采取了常规监护胎儿的措施，但仍然有极个别产妇会突然出现不明诱因胎动消失、胎心变化，继而胎儿死亡；

　　②根据情况需要，按照产科操作常规，实施各种治疗及使用引产药物后，极个别产妇会出现药物中毒、过敏或高敏反应，抢救无效会危及母、婴生命，甚至导致死亡；

　　③各种因素引起宫缩过强，可发生胎儿宫内缺氧，导致新生儿窒息，新生儿吸入性肺炎，新生儿颅内出血，甚至新生儿死亡；

　　④产后有可能发生产后大出血、产后感染等严重合并症；严重者可能不得不切除子宫；

　　⑤分娩是一个复杂的、相对时间较长的变化过程，在此过程中有可能出现意外导致难产；

　　⑥其他情况：

　　（2）阴道分娩并发症

　　①软产道血肿、会阴切口感染，生殖道瘘等；

　　②新生儿窒息、颅内出血、头皮血肿；

　　③臂丛神经损伤、骨折、胸锁乳突肌痉挛或血肿；

　　④产钳助产、吸引器助产、臀位助产造成肛门括约肌损伤的几率高于阴道分娩的方式；

　　⑤臀位助产发生脐带脱垂、后出头困难，新生儿臂丛神经损伤、骨折的几率，相对于胎儿头位者要高；

　　⑥其他情况：

　　二、医师声明

　　1、根据患者的病情，患者需要进行上述诊断、治疗措施。该措施是一种有效诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该措施具有创伤性和风险性，因此医师不能向患者保证治疗措施的效果。一旦发生上述风险或其他意外情况，医师将从维护患者利益出发积极采取应对措施。

　　2、我已经尽量以患者所能了解之方式，解释该措施的相关信息，特别是下列事项：

　　（1）实施该措施的原因、风险、目的；

　　（2）并发症及可能处理方式；

　　（3）不实施该措施可能发生的后果及其他可替代的诊疗方式；

　　（4）如另有关于此措施的相关说明资料，我已经交付患者

　　3、我已经给予患者充足时间，询问下列有关拟实施医疗措施的问题，并给予答复（如无请填写“无”）：

手术委托书9

　　清华大学玉泉医院

　　住院号：

　　神经外科七病区1床姓名：门诊号：61382

　　签字委托书

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事项：

　　因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治

　　疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

　　签字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：20xx-12-5

手术委托书10

　　委托人（患者本人）：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：

　　受托人：

　　性别：

　　年龄：

　　联系电话：

　　身份证号码：

　　住址：

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　本人于___年___月___日因病住入南陵县医院，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次住院期间的知情同意权利，我郑重委托作为我的代理人，授权其：

　　（一）代为了解本人病情和处理权；

　　（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的.保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；

　　□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

　　□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

　　患者签名：（手印）___年___月___日

　　受托人签名：（手印）___年___月___日

手术委托书11

　　住院号：

　　神经外科七病区____床

　　姓名：

　　门诊号：

　　签字委托书

　　委托人：

　　受委托人：

　　委托事项：

　　因患精神障碍，现在清华大学玉泉医院神经外科七病区住院治疗，有关住院期间的各种治疗、检查及手术等知情事项委托患者姐姐办理签字手续，由此引起的一切法律问题由受委托人负责协调处理。

　　签字：

　　委托人：

　　受委托人：

　　日期：

手术委托书12

　　姓名：

　　年龄：

　　床位：

　　住院号：

　　产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：

　　本人对手术的一般危险性及并发症已在《剖宫产手术知情同意书》上经医生解释清楚，并知道本人处理方案现为___（产妇或其家属填写自己所选择的序号）。

　　1、产妇无特殊妊娠合并症及异常分娩状况，可以继续待产或阴道试产，但产妇及其家属表示不同意待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

　　2、产妇存在（医生填写）：

　　的情况，但仍考虑可以继续待产或阴道试产（或短时阴道试产），但产妇及其家属不同意继续待产或阴道试产，并要求行剖宫产手术终止妊娠且愿意承担由此而产生的手术风险。

　　3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

　　故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的.情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。

　　产妇本人签名表明已认真阅读上述内容及对《剖宫产手术知情同意书》的内容有深入的了解，医生已给予本人足够的时间及机会提问有关的问题，并得到满意的解答，本人也已作出了选择，并接受医学并不是一门非常精密的科学这一观点，同时理解对于手术结果医生不能做出任何承诺，但明白手术医生会尽最大能力并努力、认真进行手术，在理解医学的这种限制后，本人还是选择行剖宫产术。

　　产妇本人（委托人）签名：

　　身份证号码：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份证号码：

　　签名时间：___年___月___日

手术委托书13

　　为投资设立 (外商投资企业名称)，兹授权委托先生(女士)代表我方就下列事项代为签署、承认或变更(或其它)，其法律后果由我方承担。

　　1、签署与公司合资经营 (外商投资企业名称)的合同、章程等法律文件;

　　2、签署为设立该外商投资企业而必须由我方出具的一般程序性文件;

　　3、……

　　所有应由该被委托人签署的文件以下列被委托人签字形式签署方为有效：

　　(被委托人签字样式)

　　该授权委托书的`有效期为自年月日至年月日止。在有效期内我方可以以书面形式变更受委托人或委托事项，该授权委托书自新授权委托书签发之日自动失效。

　　(授权委托人签字或盖章)

　　年月日

　　注：民法通则第65条第2款规定，书面委托代理的授权委托书应当载明代理人的姓名或单位名称、代理事项、权限和期限，并由委托人签名或者盖章。第65条第3款规定，委托书授权不明的，被代理人应当向第三人承担民事责任，代理人负连带责任。

手术委托书14

　　委托人：

　　姓名：

　　杨________性别：

　　男身份证号码：

　　受托人：

　　姓名：张________

　　性别：男

　　身份证号码：

　　现将我位于焦作市、路南段111号的房产一套进行处理，特委托张、为我的房产处理全权代理人，现授权代理人张文涛代理我处理以下事项，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。

　　一、代理人张、全权办理出租、出售上述房产有关手续，代为签署上述房产租赁合同、并收取租金，代理人有权确定租金及期限。

　　二、代理人张、负责管理上述房产，代为缴纳此处房产有关水、电、物业管理等的`一切费用。

　　三、代理人张、全权负责为抵押办理贷款，代为签署借款合同、抵押合同等以及借款借据及其它相关文件，收取借款款项。

　　四、代理人张、负责到国土部门办理上述房产的抵押登记手续。

　　五、全权办理提前还清上述房产贷款手续，代办抵押登记注销手续、领取房地产证等产权证明，有权递件、取件，在有关文件上签字。

　　六、代理人张、全权办理上述房产的有关转让手续，代为签署房产转让合同并收取售房款，在有关文件上签字。

　　七、代理人张、办理上述房产的房款资金监管协议及收取资金监管协议中的房款，签署相关文件。

　　八、代理人张、负责到国土部门查询上述房产产权资料、办理过户登记等手续。

　　九、全权办理所转让上述房产的水、电、物业管理、煤气、有线电视、电话、网络费以及其它相关过户、销户手续。委托代理人在其权限范围及代理期限内签署的一切有关合法文件及办理的相关手续，我均予承认。

　　委托代理人无转委托权。

　　委托人（签字、按指印）：杨________

　　时间：____年___月___日

手术委托书15

　　姓名：

　　年龄：

　　床位：

　　住院号：

　　产妇及其家属选择行剖宫产术终止妊娠，本人经医生用通俗易懂的话给予解释，已知道诊断为（医生填写）：

　　2、产妇存在（医生填写）：

　　3、产妇有行剖宫产手术指征，医生建议行剖宫产手术。

　　故本人表示选择行剖宫产术，理解并接受手术过程中可能有一些难以预料的情况出现，必要时可能要扩大手术范围、改变手术方式及再次手术。

　　为有利于本人的.疾病的治疗，现委托（与本人关系）为本人在贵院治疗期间的代理人，听取医生告知有关本人的病情、医疗措施、医疗风险等情况，全权处理本人在这诊疗过程中的一切事务，并在知情同意书等医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权。经代理人签名同意实施的诊疗行为所产生的一切后果将由本人承担。

　　产妇本人（委托人）签名：

　　身份证号码：

　　被委托人姓名：

　　被委托人身份证号码：

　　签名时间：___年___月___日

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